2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》講義及例題：第六章

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第六單元 血液系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié) 促凝血藥(止血藥)

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.促凝血因子合成藥——維生素K1

——促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

用于維生素K1缺乏引起的出血，如：

①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。

②香豆素類、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。

③新生兒出血。

④長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏。

2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺

增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血時(shí)間縮短——止血。

3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸

抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。

用于：纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。

4.影響血管通透性藥——卡巴克絡(luò)

增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損的毛細(xì)血管回縮——促進(jìn)凝血。

5.蛇毒血凝酶

具有類凝血酶樣作用，能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

在完整無(wú)損的血管內(nèi)無(wú)促進(jìn)血小板聚集作用。

6.魚精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。

用于肝素過(guò)量引起的出血和心臟手術(shù)后出血。

(二)典型不良反應(yīng)

1.促凝血因子合成藥

(甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉)

①早產(chǎn)兒、新生兒——高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。

②紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。

③靜滴過(guò)快----面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或致死。

2.促凝血因子活性藥(酚磺乙胺)——血栓形成。

3.抗纖維蛋白溶解藥(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

快速靜滴----低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。

4.影響血管通透性藥(卡巴克絡(luò))

頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂;對(duì)癲癇患者可引起異常腦電活動(dòng)。

5.蛇毒血凝酶——偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

6.魚精蛋白——心動(dòng)過(guò)緩、面部潮紅、血壓降低、肺動(dòng)脈高壓或高血壓。

(三)禁忌證

(1)血栓病史者、有血栓形成傾向者。

(2)彌散性血管內(nèi)凝血高凝期、血液病所致的出血者。

(四)藥物相互作用

1.兩種促凝血藥合用，應(yīng)警惕血栓形成。

2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險(xiǎn)。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)注意監(jiān)測(cè)血栓形成

(二)監(jiān)測(cè)血凝酶的合理應(yīng)用

(1)妊娠期婦女出血時(shí)，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶(前后對(duì)比TANG：新生兒用維生素K1)。

(2)血凝酶應(yīng)用過(guò)量，止血作用會(huì)降低。

第二節(jié)　抗凝血藥

降低血液凝固性——防止血栓形成和擴(kuò)大。

用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

[調(diào)整講課順序TANG]

先肝素，后華法林。

第一亞類　肝素與低分子肝素

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

防止急性血栓形成——對(duì)抗血栓的首選。

①起效迅速;

②體內(nèi)外均有抗凝作用。

③對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用——包括：

◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟�血�?

◆抑制凝血酶活性;

◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白;

◆防止血小板凝集和破壞。

【低分子肝素】

1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

3.達(dá)肝素鈉：血漿半衰期長(zhǎng)2倍;

4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。

(二)典型不良反應(yīng)

十分常見(jiàn)：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

(三)禁忌證——活動(dòng)性出血者。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)肝素所致血小板減少癥，應(yīng)對(duì)：

(1)停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

(2)替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。

(二)肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

(三)患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林采取序貫療法----

在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持治療。

第二亞類　維生素K拮抗劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。

結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

作用強(qiáng)、持久。

缺點(diǎn)：起效緩慢、難以應(yīng)急;作用過(guò)于持久、不易控制;在體外無(wú)抗凝血作用——注意與肝素作對(duì)比TANG!

適用于：

深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。

(二)典型不良反應(yīng)

十分常見(jiàn)：出血——

瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過(guò)多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。

(三)禁忌證

(1)維生素K嚴(yán)重缺乏者。

(2)于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。

(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。

(4)華法林易透過(guò)胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)初始劑量宜小。

(二)所致的出血——維生素K1糾正。

(三)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

(四)服藥期間——進(jìn)食富含維生素K的果蔬。

(五)華法林起效時(shí)間滯后(至少3天)，初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長(zhǎng)期治療。

第三亞類　直接凝血酶抑制劑

抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對(duì)抗凝血酶的所有作用。

相對(duì)華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

達(dá)比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。

優(yōu)勢(shì)：

(1)選擇性高。

(2)治療劑量不引起血小板減少。

(3)抗凝作用與維生素K無(wú)關(guān)。

【適應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。

(二)典型不良反應(yīng)——出血。

第四亞類　凝血因子X(jué)抑制劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

1.間接抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。

(1)磺達(dá)肝癸鈉——與肝素相比，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，極少引起出血。

用于：靜脈血栓抗凝治療。

(2)依達(dá)肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生，減少血栓形成。

由于半衰期太長(zhǎng)，且無(wú)相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——沒(méi)有解藥TANG!

(3)生物素化依達(dá)肝素——第一個(gè)長(zhǎng)效、易中和的抗凝血藥。

可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥TANG!——緊急需要時(shí)，加速依達(dá)肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。

2.直接抑制劑

(1)利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

(2)阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞(骨科手術(shù))，心房顫動(dòng)、心律失�；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中。

(二)典型不良反應(yīng)

——大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)測(cè)出血

(二)監(jiān)測(cè)肝腎功能

階段小結(jié)——促/抗凝血藥(TANG)

促

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚精蛋白

抗

1.肝素、低分子肝素(急)

2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

3.直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群酯

4.凝血因子X(jué)抑制劑

(1)間接——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

(2)直接——XX沙班

第三節(jié)　溶栓藥

促進(jìn)纖維蛋白溶解而溶解血栓。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.尿激酶\鏈激酶

——靜脈注射，纖溶酶活性迅速上升。

2.靜脈溶栓治療首選——阿替普酶、瑞替普酶。

(1)阿替普酶——選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，故不產(chǎn)生鏈激酶常見(jiàn)的出血并發(fā)癥。

須連續(xù)靜脈給藥。

(2)瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。

(二)典型不良反應(yīng)——常見(jiàn)：出血，嚴(yán)重可死亡。

(三)禁忌證

(1)出血性疾�。簝�(nèi)臟出血\出血性腦卒中\(zhòng)大血管穿刺\消化性潰瘍\主動(dòng)脈夾層\外傷或擇期手術(shù)\正在使用抗凝血藥。

(2)顱內(nèi)腫瘤。

(3)較長(zhǎng)時(shí)間(>10min)心肺復(fù)蘇、左心房?jī)?nèi)血栓。

(4)嚴(yán)重高血壓(>170/110mmHg)\糖尿病合并視網(wǎng)膜病變\嚴(yán)重肝功能或腎功能不全。

(四)藥物相互作用

1.與其他影響凝血的藥物合用，可增加出血危險(xiǎn)。

2.鏈激酶、尿激酶與阿司匹林聯(lián)用，可增加療效，且不顯著增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)測(cè)出血

(二)監(jiān)護(hù)溶栓藥的治療時(shí)間窗----盡早用藥：

急性腦卒中發(fā)作后，3～4h后仍不改善，可能出現(xiàn)代謝衰竭。

超過(guò)6h的缺血性腦卒中者可給予尿激酶。

第四節(jié)　抗血小板藥

抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。

第一亞類　環(huán)氧酶抑制劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙�；�，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者，如:

心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長(zhǎng)期服用。

阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥。

2.阿司匹林

——心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”：

不進(jìn)行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;

溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。

(二)典型不良反應(yīng)——“為您揚(yáng)名易”TANG。

消化道黏膜損傷、潰瘍;

增加出血傾向;延長(zhǎng)出血時(shí)間;

過(guò)敏反應(yīng)——過(guò)敏性哮喘，蕁麻疹;

瑞夷綜合征——12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)。

【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元

二、用藥監(jiān)護(hù)——應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗

或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng))。

應(yīng)對(duì)：

(1)最佳劑量75～100mg/d。

(2)盡量服用腸溶制劑。

(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

(4)控制血壓、血糖、血脂。

第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

TANG簡(jiǎn)化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(―)作用特點(diǎn)

二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。

氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達(dá)血漿峰值�？捎糜谛陆�心肌梗死、腦卒中、周圍動(dòng)脈病變(快)。

替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過(guò)代謝激活，是第一個(gè)在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。

(二)典型不良反應(yīng)

——出血

(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用

氯吡格雷與PPI長(zhǎng)期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng)：

(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。

(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥

(二)抗血小板藥的“抵抗”問(wèn)題

氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)性。應(yīng)對(duì)：

(1)增加劑量。

(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

(三)擇期手術(shù)者

(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。

(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)——禁用抗血小板藥。

第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。

―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.雙嘧達(dá)莫——激活血小板環(huán)磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。

前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無(wú)效。

常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。

適用于——

A.植入人工瓣膜患者;

B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。

靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。

2.西洛他唑

抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴(kuò)張血管，對(duì)抗血小板凝集。

用于——外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

(二)典型不良反應(yīng)

出血傾向;

“冠狀動(dòng)脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。

(三)藥物相互作用

1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用——出血危險(xiǎn)加大。

2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效，宜減量。

3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

第四亞類　整合素受體阻斷劑

(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

替羅非班

―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán)，阻斷血小板聚集最后共同通路。

替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。

用于：

冠狀動(dòng)脈綜合征;

不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

(二)典型不良反應(yīng)

出血;

血小板計(jì)數(shù)減少;

血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)測(cè)出血反應(yīng)

(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用

(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

(2)與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)

一、溶栓藥

1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

二、抗血小板藥

1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林

2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)

4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)

促

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚精蛋白

抗

1.肝素、低分子肝素(急)

第五節(jié)　抗貧血藥

第一亞類　鐵劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

鐵吸收后作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。

以口服制劑為首選;

以吸收較高的亞鐵劑為首選

——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。

蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。

(二)典型不良反應(yīng)

1.口服：惡心、腹痛、腹瀉、便秘、

黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。

2.肌注：

(1)局部——注射部位疼痛或色素

沉著、皮膚痛癢;

(2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速以至過(guò)敏性休克，幼兒�？芍滤劳�。

(三)藥物相互作用

1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加，但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。

2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)盡量選擇二價(jià)鐵

(1)胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用。

(2)維生素C——促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎�價(jià)鐵，或與鐵形成絡(luò)合物，促進(jìn)吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。

(二)預(yù)防鐵負(fù)荷過(guò)重

鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象，即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。

誤服、攝入量過(guò)大或使用鐵制品來(lái)煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜，使血循環(huán)中游離鐵過(guò)量——細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克。

處理——洗胃和對(duì)癥治療。

鐵負(fù)荷過(guò)多發(fā)生于長(zhǎng)期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛，血壓降低，甚至昏迷——治療：去鐵胺。

(三)其他監(jiān)測(cè)

(1)妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。

(2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用3～6月，以補(bǔ)充貯存鐵量。

(3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸，可與鐵形成沉淀)。

(4)顆粒劑不宜用熱開水沖服，以免影響吸收;服用時(shí)應(yīng)用吸管，服后漱口，以防牙齒變黑。

第二亞類　巨幼紅細(xì)胞性貧血治療藥

維生素B12、葉酸

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體，“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。

尤其適用于：營(yíng)養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。

惡性貧血——可以糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀，故應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔;

小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

2.維生素B12

適用于：巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。

惡性貧血者——須肌注，并終身使用。

不能靜脈注射�？诜�給藥無(wú)效。

(二)禁忌證

——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。

(三)藥物相互作用

不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收，并可破壞維生素B12，導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。

對(duì)比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)明確診斷

如因維生素B12缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨(dú)用葉酸，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

(二)服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12

(三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀

(四)妊娠期用藥

小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí)，可能給胎兒帶來(lái)危害——不是越多越好!TANG!

妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。

(五)藥物間相互作用

1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而拮抗葉酸的治療作用。

2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時(shí)，如使用大劑量葉酸，也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。

第三亞類　重組人促紅素

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。

慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血，需要外源性補(bǔ)充。

重組人促紅素——促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。

用于：

1.腎性貧血

2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)

3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血

4.外科手術(shù)前自體貯血

(二)典型不良反應(yīng)

靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。

慢性腎衰竭者在治療早期，可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。

(三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。

2.妊娠及哺乳期(致畸)。

(四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG：維生素C只能跟鐵劑合用。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平

(1)因紅細(xì)胞造血而動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

(2)鐵負(fù)荷過(guò)重患者，用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者，大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。

(3)若出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。

(二)注意結(jié)構(gòu)變化

因不同儲(chǔ)存條件變化，蛋白變性而降低效價(jià)，且具抗原性，刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。

因此，在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩，冷處儲(chǔ)存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。

第六節(jié)　升白細(xì)胞藥

第一亞類　興奮骨髓造血功能藥

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.肌苷——人體的正常成分，能直接透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成，使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。

用于：白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。

2.腺嘌呤

——核酸組成成分，參與DNA和RNA合成，當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。

用于：白細(xì)胞減少，特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少，以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。

3.小檗胺

——促進(jìn)造血功能，增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。

用于：防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。

(二)禁忌證

骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少，或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

二、用藥監(jiān)護(hù)

規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品：

1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等

2.免疫抑制劑來(lái)氟米特等

3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等

4.非甾體抗炎藥

5.抗生素：磺胺類、氯霉素等

6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)

第二亞類　粒細(xì)胞集落刺激因子和

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

粒細(xì)胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病，減少嚴(yán)重感染發(fā)生率。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

1.非格司亭

與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能，促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細(xì)胞增多。

2.沙格司亭

影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化，誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。

與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟，激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。

(二)禁忌證

1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。

2.骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)注意防范過(guò)敏性休克。

(二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用

——由于快速分裂的髓細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性化療藥潛在的敏感性，使用細(xì)胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。

階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細(xì)胞藥(TANG)

A缺鐵性貧血——亞鐵�？诜�;

B.巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸+B12

C.腎性貧血——重組人促紅素

A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺

B.粒細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨

下一頁(yè)為例題

【單元測(cè)試·解析版】

1.使用氨基己酸可導(dǎo)致

A.高膽紅素血癥

B.支氣管痙攣

C.肺動(dòng)脈高壓

D.血栓形成

E.耳鳴

『正確答案』D

『答案解析』氨基己酸是對(duì)抗纖維蛋白溶解藥。故可能導(dǎo)致血栓形成。

2.下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是

A.維生素K

B.酚磺乙胺

C.卡巴克洛

D.氨甲環(huán)酸

E.凝血酶

『正確答案』D

『答案解析』氨基己酸是對(duì)抗纖維蛋白溶解藥。

3.關(guān)于氨基己酸的描述，錯(cuò)誤的是

A.對(duì)慢性滲血效果較差

B.高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性

C.低劑量抑制纖維酶原的活化作用

D.口服或靜脈給藥起效較快

E.口服生物利用率較高

『正確答案』A

『答案解析』氨基己酸用于預(yù)防及治療血纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。

配伍選擇題

A.甲萘氫醌

B.酚磺乙胺

C.氨甲環(huán)酸

D.魚精蛋白

E.卡巴克絡(luò)

7.屬于促凝血因子合成藥

8.屬于促凝血因子活性藥

9.作用于血管通透性藥的是

10.抗纖維蛋白溶解藥

『正確答案』ABEC

A.維生素B12

B.肝素

C.香豆素類

D.維生素K1

E.阿司匹林

12.防止急性血栓的首選藥物

13.口服可用于防治心肌梗死、腦梗死

14.新生兒出血宜選用

15.通過(guò)影響花生四烯酸代謝抗血小板

16.惡性貧血可選用

『正確答案』BCDEA

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