2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》講義及例題：第三章

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第三章 呼吸系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié)　鎮(zhèn)咳藥

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

只有無痰，或少痰，而咳嗽頻繁、劇烈時(shí)適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。

◆ 輕度咳嗽——有利于排痰，無需應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥;

◆ 痰液較多——單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。

分為：

(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

右美沙芬、可待因、噴托維林

(2)外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。

苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿

(一)作用特點(diǎn)

1.右美沙芬

抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮(zhèn)咳。

不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。

用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時(shí)的干咳。

2.可待因——具有成癮性。

(1)類似嗎啡，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。

(2)抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。

(3)中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

適用于：

劇烈干咳和刺激性咳嗽(尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳);不宜——痰多、痰液黏稠者。

中度以上疼痛、局麻或全麻時(shí)鎮(zhèn)靜。

3.噴托維林

非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。

兼有外周鎮(zhèn)咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收后可輕度抑制支氣管內(nèi)感受器，減弱咳嗽反射;并可使痙攣的支氣管平滑肌松弛，降低氣道阻力。

用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無痰干咳。

4.苯丙哌林——外周。

①阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射;

②罌粟樣平滑肌解痙作用。

鎮(zhèn)咳作用為可待因的2～4倍。

無麻醉作用，不抑制呼吸，不引起膽道和十二指腸痙攣，不引起便秘，無成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。

(二)典型不良反應(yīng)

1.中樞性鎮(zhèn)咳藥

(右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定)

常見幻想;可能出現(xiàn)嗜睡，不可高空作業(yè)、駕駛汽車。

可待因——興奮和驚厥——成癮性\依賴性;呼吸微弱或不規(guī)則。哺乳期應(yīng)選用最低劑量——否則極度困倦，呼吸困難。

2.外周性鎮(zhèn)咳藥(苯丙哌林)

一過性口腔和咽喉部麻木感。

(三)禁忌證

1.妊娠期。

2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。

(四)藥物相互作用

可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑(補(bǔ)充TANG納洛酮)合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免用于

1.慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留);

2.哮喘患者(可能增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn))。

(二)伴有痰液者

應(yīng)與祛痰藥聯(lián)合用藥——降低痰液黏度，易于排出。

第二節(jié)　祛痰藥

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)——分為五類：

(1)多糖纖維素分解劑：溴己新、氨溴索。

促使黏膜痰中酸性黏蛋白纖維裂解，導(dǎo)致糖蛋白肽鏈斷裂，形成小分子物，減低痰液的黏稠度。

(2)黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸。

吸入后與黏蛋白的雙硫鍵結(jié)合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

不僅能溶解白色黏痰，也能溶解膿性痰。

對(duì)于一般祛痰藥無效者，仍然有效。

(3)含有分解脫氧核糖核酸(DNA)的酶類：

糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶。

促使膿性痰中DNA分解，使膿痰黏度下降。

(4)黏痰調(diào)節(jié)劑：羧甲司坦、厄多司坦。

①在細(xì)胞水平上影響支氣管腺體的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的巖藻黏蛋白生成減少，從而降低痰液的黏滯度。

②增加黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)，增加痰液的排出。

③分裂黏蛋白、糖蛋白多肽鏈上等分子間的雙硫鍵，使分子變小，降低痰液黏度。

(5)表面活性劑：

降低痰液表面張力以降低痰液黏稠度，易于咳出。

如：愈創(chuàng)甘油醚。

(二)藥物相互作用

1.避免與中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥(可待因、右美沙芬、復(fù)方桔梗片)合用——防止稀化的痰液堵塞氣管。

2.乙酰半胱氨酸

不宜與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素類合用(減弱抗菌活性)。必需使用時(shí)，可間隔4h或交替用藥。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)注意與鎮(zhèn)咳藥的聯(lián)合應(yīng)用

(1)痰液較多的濕咳——應(yīng)合用祛痰劑。

(2)對(duì)痰液特別多的肺膿腫，應(yīng)慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

對(duì)痰液較多的濕咳應(yīng)以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)先用或同時(shí)應(yīng)用祛痰劑，以利于痰液排出和加強(qiáng)鎮(zhèn)咳效果，避免痰液阻塞氣道。另對(duì)痰液特別多的濕性咳嗽如肺膿腫，應(yīng)該慎重給藥，以免痰液排出受阻而滯留于呼吸道內(nèi)或加重感染。

(二)支氣管哮喘引起的咳嗽——合用平喘藥。

第三節(jié)　平喘藥

哮喘是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

(一)作用特點(diǎn)

①激動(dòng)呼吸道平滑肌β2受體——激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少——松弛支氣管平滑肌;

②激動(dòng)肥大細(xì)胞β2受體——減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)。

1.短效β2受體激動(dòng)劑——緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

(1)沙丁胺醇——對(duì)心臟β1受體激動(dòng)(增強(qiáng)心率)的作用弱。

(2)特布他林——對(duì)β1受體的作用(心臟興奮)極小?？煽诜?/p>

2.長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

不單獨(dú)使用，須+吸入性糖皮質(zhì)激素——需要長(zhǎng)期用藥者。

不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。

(二)典型不良反應(yīng)

1.高劑量——嚴(yán)重的低鉀血癥。

2.震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

3.長(zhǎng)期、單一應(yīng)用——耐藥性(審美疲勞TANG)。

(三)藥物相互作用

1.不宜合用β受體阻斷劑(普萘洛爾)。

2.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。

二、用藥監(jiān)護(hù)

(一)合理選擇，正確使用

1.短效藥——急性發(fā)作(3個(gè)不宜TANG)。

①不宜長(zhǎng)期使用——按需間歇。

②不宜單一使用。

③不宜過量應(yīng)用——不良反應(yīng)。

2.緩釋及控釋制劑——反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘。

(二)規(guī)范給藥途徑

(1)首選——吸入給藥。

(2)靜脈用藥會(huì)增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測(cè)血糖。

下一頁為例題

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)·解析】

1.霧化過程中若霧化液和藥粉接觸患者的眼睛，可導(dǎo)致眼睛疼痛、結(jié)膜充血的是

A.異丙托溴銨

B.特布他林

C.布地奈德

D.沙美特羅

E.氨溴索

『正確答案』A

『答案解析』M膽堿受體阻斷劑防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。如藥品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼的征象，應(yīng)首先使用縮瞳藥并即就醫(yī)。

2.緩解輕、中度急性哮喘癥狀應(yīng)首選

A.孟魯司特

B.沙美特羅

C.異丙托溴銨

D.沙丁胺醇

E.普萘洛爾

『正確答案』D

『答案解析』輕、中度急性癥狀——沙丁胺醇、特布他林。

3.下述藥物中屬于外周性鎮(zhèn)咳藥的是

A.可待因

B.噴托維林

C.苯丙哌林

D.右美沙芬

E.N-乙酰半胱氨酸

『正確答案』C

『答案解析』外周鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林。

4.下述藥物中長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐受性的是

A.M受體拮抗劑

B.白三烯受體阻斷劑

C.β2受體激動(dòng)劑

D.磷酸二酯酶抑制劑

E.吸入用糖皮質(zhì)激素

『正確答案』C

『答案解析』β2受體激動(dòng)劑久用易產(chǎn)生耐受性，使藥效降低。

5.白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生療效需要

A.3小時(shí)

B.24小時(shí)

C.3天

D.1周

E.4周

『正確答案』E

『答案解析』白三烯受體阻斷劑——起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性。

6.可用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎相關(guān)癥狀的藥物是

A.M受體拮抗劑

B.白三烯受體阻斷劑

C.β2受體激動(dòng)劑

D.磷酸二酯酶抑制劑

E.以上都不是

『正確答案』B

『答案解析』白三烯受體阻斷劑用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

[21-24]

A.異丙托溴銨

B.噴托維林

C.沙丁胺醇

D.氨溴索

E.布地奈德

21.可引起眼睛疼痛不適

22.可導(dǎo)致口腔念珠菌感染

23.有鎮(zhèn)咳作用

24.有較多痰液時(shí)需合用

『正確答案』AEBD

『答案解析』M膽堿受體阻斷劑防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。如藥品在使用中不慎污染眼睛，引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼的征象，應(yīng)首先使用縮瞳藥并即就醫(yī)。

吸入性糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染(鵝口瘡)、聲音嘶啞、咽喉部不適。

噴托維林屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥。

有較多痰液時(shí)需要合用的是祛痰藥。

34.某患者，診斷為“細(xì)菌性肺炎”，咳嗽劇烈、痰液較多，在鎮(zhèn)咳的同時(shí)需合用

A.祛痰藥

B.抗感染藥物

C.激素

D.復(fù)方感冒藥

E.質(zhì)子泵抑制劑

『正確答案』A，B

『答案解析』痰液較多要合用祛痰藥，細(xì)菌性肺炎藥用抗感染的藥物。

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