2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥一》重要考點總結(jié)：第七章第四節(jié)

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第7章 藥效學

第四節(jié) 影響藥物作用的因素

考點六：影響藥物作用的因素-藥物因素(2016年A型題、B型題，共4分)

1.藥物的理化性質(zhì)

①青霉素水溶液不穩(wěn)定;②維C/硝酸甘油易氧化;③腎上腺素/去甲腎/硝普鈉/硝苯地平易光解。

2.藥物的劑量

①隨著劑量的增加，苯二氮䓬類依次產(chǎn)生：鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用;②西地那非大劑量“藍視”;③安全范圍大的藥物(磺胺、抗菌藥)采用 “首劑加倍”。

3.給藥時間及方法

根據(jù)不同藥物選擇合理的用藥時間對增強藥效和減少不良反應(yīng)非常重要。飯前用藥吸收好，作用快，如促消化藥、胃黏膜保護藥、降血糖藥等;飯后用藥吸收較差，作用慢，但有利于維生素B2、螺內(nèi)酯、苯妥英鈉等的吸收，也可減少一些藥物，如阿司匹林、硫酸亞鐵、抗酸藥等對胃腸道黏膜的刺激和損傷。胰島素宜飯前注射;催眠藥宜在睡前服用。

4.療程

給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對t1/2短的藥物，給藥次數(shù)應(yīng)相應(yīng)增加;肝、腎功能減低時，應(yīng)適當減少給藥次數(shù)以防止蓄積中毒。

(1)耐受性：機體連續(xù)多次用藥后，其反應(yīng)性會逐漸降低，需要加大藥物劑量才能維持原有療效。

(2)耐藥性或抗藥性：病原微生物對抗菌藥物的敏感性降低、甚至消失。

(3)多重耐藥：由一種藥物誘發(fā)，而同時對其他多種結(jié)構(gòu)和作用機制完全不同的藥物產(chǎn)生交叉耐藥，致使治療失敗。

至今為止，還沒有一種藥物能完全避免耐藥。

(4)藥物依賴性：某些藥物連續(xù)用藥后，可使機體對藥物產(chǎn)生生理的或心理的或兼而有之的一種依賴和需求。典型的是阿片類、可卡因、大麻及某些精神藥物。依賴性可分為身體依賴性(又稱生理依賴性)和精神依賴性(又稱心理依賴性)。

(5)戒斷綜合征：中斷用藥后可產(chǎn)生一種強烈的癥狀或損害。若采用逐漸減量停藥，使內(nèi)源性阿片肽逐漸恢復正常水平，可避免或減輕戒斷癥狀的出現(xiàn)。

5.藥物劑型和給藥途徑

(1)藥物劑型：①以生物等效性為標準評價不同劑型或不同廠家藥物;②臨床首選：口服劑型。

(2)給藥途徑：①口服給藥：大多數(shù)，但有首過效應(yīng);②肌內(nèi)注射吸收速率：水溶液>混懸液>油溶液;③各種給藥途徑產(chǎn)生效應(yīng)由快到慢的順序：靜注>吸入>肌注>皮下注射>直腸>口服>貼皮。

考點七：影響藥物作用的因素-機體因素(2015年B型題，2016年A型題、B型題，2017年B型題、X型題，共10分)

1.生理因素

(1)年齡：14歲以下為兒童劑量，14-60歲間為成人劑量，60歲以上為老人劑量。

兒童：氨基糖苷類-聽覺損害;氯霉素-灰嬰綜合征;解熱藥-脫水，利尿藥-水鹽代謝紊亂;四環(huán)素、喹諾酮類-影響骨骼、牙齒生長。

老年人：老年人的生理功能和代償適應(yīng)能力逐漸減退;對藥物的代償和排泄功能降低，對藥物耐受性較差，故用藥量一般應(yīng)低于成年人的用量。

(2)體重與體型：給藥劑量依據(jù)體表面積計算，體重因素+體型因素。

(3)性別：女性用藥應(yīng)考慮“四期”，即月經(jīng)期、妊娠期、分娩期和哺乳期。

月經(jīng)期慎用瀉藥、刺激性較強的藥物及能引起子宮收縮的藥物;妊娠期最初3個月內(nèi)禁用抗代謝藥、激素等致畸藥物;在分娩期用藥應(yīng)注意其對產(chǎn)婦和胎兒或新生兒的雙重影響;臨產(chǎn)前孕婦不可使用嗎啡;哺乳期需考慮藥物對嬰兒的影響，禁用卡那霉素、異煙肼。

2.精神因素

病人的精神因素包括精神狀態(tài)和心理活動。

注：外界環(huán)境各種因素以及醫(yī)生和護士的語言、表情、態(tài)度、被信任程度、技術(shù)操作熟練程度、工作經(jīng)驗、暗示等影響藥物的治療效果，約占35%-40%。

臨床新藥試驗研究常采用安慰劑對照試驗法以排除精神因素對藥物效應(yīng)的影響。

安慰劑：不含藥理活性成分而僅含賦形劑，在外觀和口味上與有藥理活性成分制劑完全一樣的制劑。安慰劑產(chǎn)生的作用稱為安慰劑作用，分為陽性安慰劑作用和陰性安慰劑作用。

3.疾病因素

(1)心臟疾?。盒乃r藥物在胃腸道的吸收減少、表觀分布容積減小、消除速率減慢。

(2)肝臟疾病：肝功能不全時，經(jīng)肝臟代謝活化的藥物如可的松、潑尼松等作用減弱。肝功能不足時，首選無需肝活化的藥物(氫化可的松、卡托普利)。

(3)腎臟疾?。耗I功能不全時，腎排泄減慢。對主要經(jīng)腎臟消除的藥物如氨基糖苷類、頭孢唑林等藥物的t1/2延長，應(yīng)用時需減量。卡那霉素在正常人t1/2為1-5h，在腎衰病人延長數(shù)倍，需減量慎用。

他汀類藥物需在肝臟生物轉(zhuǎn)化，從腎臟排泄。當患者肝、腎功能障礙時，他汀類藥物轉(zhuǎn)化、排泄減慢，血藥濃度升高，發(fā)生橫紋肌溶解的危險增加。

(4)胃腸疾病：胃腸道pH改變可對弱酸性和弱堿性藥物的吸收帶來影響。

(5)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良的患者血漿蛋白含量下降，可使血中游離藥物濃度增加，引起藥物效應(yīng)增加。

(6)酸堿平衡失調(diào)：影響藥物在體內(nèi)的分布。

(7)電解質(zhì)紊亂：鈉、鉀、鈣、氧是細胞內(nèi)、外液中主要的電解質(zhì)，當發(fā)生電解質(zhì)紊亂時它們在細胞內(nèi)、外液的濃度將發(fā)生改變，影響藥物的效應(yīng)。

4.遺傳因素

(1)種屬差異

種屬差異：不同種屬動物之間(包括人類)對同一藥物的作用和藥動學有很大差異。

新藥試驗趨向于采用所謂“老師式“的動物，如變態(tài)反應(yīng)試驗選用豚鼠：嘔吐試驗選用狗、貓和鴿;解熱發(fā)熱和熱原檢查用家兔;抗高血壓藥試驗常用大鼠、兔;抗動脈粥樣硬化藥的實驗選用兔和鵪鶉。

(2)種族差異

人群中乙?；D(zhuǎn)移酶分為兩種：快乙酰化型和慢乙?；?，中國人和日本人多為快乙?；?，白種人多為慢乙?；?服用抗結(jié)核病藥物異煙肼，白種人易致多發(fā)性神經(jīng)炎，黃種人易致肝損害。異喹胍的代謝酶CYP2D6慢代謝型發(fā)生率也存在種族差異，白種人約為7%，黃種人不足1%。CYP2C19慢代謝型發(fā)生率黃種人約為19%，白種人約為3%，黃種人服用奧美拉唑、丙咪嗪、地西泮、普萘洛爾等藥物時，不良反應(yīng)發(fā)生率較白種人高。

(3)個體差異

藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性是致藥物在體內(nèi)過程表現(xiàn)出個體差異的重要原因之一。人群對藥物的代謝表現(xiàn)為弱代謝型和強代謝型，兩者對藥物的藥動學差異很大。

高敏性：有些個體對藥物劑量反應(yīng)非常敏感，即在低于常用量下藥物作用表現(xiàn)很強烈，如兒童對中樞類藥物特別敏感(抗組織胺藥和巴比妥類藥物)。

低敏性：有些個體需使用高于常用量的劑量，方能出現(xiàn)藥物效應(yīng)，例如患者肝中維生素K環(huán)氧化物還原酶發(fā)生變異，與香豆素類藥物的親和力降低而產(chǎn)生耐受性，需要5-20倍的常規(guī)劑量的香豆素類藥物才能起到抗凝血作用。

(4)特異質(zhì)反應(yīng)

某些個體對藥物產(chǎn)生不同于常人的反應(yīng)，與其遺傳缺陷有關(guān)，稱為特異質(zhì)反應(yīng)。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏，服用伯氨喹、磺胺類、阿司匹林、對乙酰氨基酚時，可引起溶血性貧血;缺乏高鐵血紅蛋白還原酶者不能服用硝酸酯類和磺胺類藥物。

5.時辰差異

時辰因素指機體內(nèi)生物節(jié)律變化對藥物作用的影響。研究生物節(jié)律與藥物作用之間關(guān)系的學科稱為時辰藥理學，又稱為時間藥理學。

①胃液上午8時pH最高(茶堿吸收好);②腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在清晨，上午8時給藥;③鎮(zhèn)痛藥白天效果好;④H2受體拮抗劑西咪替丁夜間效果好;⑤氨基糖苷類毒性/青霉素過敏反應(yīng)——夜間嚴重;⑥青霉素皮試午夜反應(yīng)最重，中午反應(yīng)最輕。

6.生活習慣與環(huán)境

飲食對藥物的影響表現(xiàn)在飲食成分、飲食時間和飲食數(shù)量。一般藥物應(yīng)在空腹時服用。

①低蛋白飲食(肝藥酶活性下降);②吸煙/飲酒(肝藥酶活性增強);③飲茶影響藥物吸收。

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