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2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點(diǎn)歸納:第七章第一節(jié)

更新時(shí)間:2018-06-20 09:33:23 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽90收藏27

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摘要 《藥學(xué)專業(yè)知識二》作為執(zhí)業(yè)藥師考試科目之一,在2018年的考試時(shí)間定于10月13日下午14:00—16:30。為幫助大家備考復(fù)習(xí)。環(huán)球網(wǎng)校整理《2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點(diǎn)歸納:第七章第一節(jié)》,希望對您有幫助!

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第七章 利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié) 利尿劑

第一亞類 袢利尿劑

考點(diǎn)一:袢利尿劑的藥理作用與臨床評價(jià)(2017年B型題,共1分)

(一)機(jī)制及特點(diǎn)

抑制分布在髓袢升支管腔膜側(cè)的 Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子。代表藥物是呋塞米。袢利尿劑具有以下特點(diǎn):(1)靜脈給藥起效較快。(2)大部分在肝臟代謝,經(jīng)腎臟排泄。(3)與噻嗪類等其他利尿劑比較,利尿作用最強(qiáng),用于噻嗪利尿劑無效或不耐受時(shí),特別是當(dāng)急、慢性腎衰竭(肌酐清除率<30ml/min時(shí)),可作為首選治療。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化學(xué)結(jié)構(gòu)中都含有磺酰胺(脲)基,而依他尼酸為苯乙酸的不飽和衍生物,結(jié)構(gòu)中不含有磺酰胺基,因此可以用于磺胺過敏者。

(二)適應(yīng)癥

(1)急性肺水腫和腦水腫的救治。

(2)急、慢性腎衰竭患者的首選治療藥。

(3)用于高血壓的治療,是明顯液體儲留心力衰竭的首選治療藥。對于高血壓的治療作用不如噻嗪類利尿劑,但對于腎小球?yàn)V過率(GFR)降低和因鈉潴留導(dǎo)致的高血壓可以使用袢利尿劑。通常當(dāng)腎小球?yàn)V過率(GFR)<30ml/min時(shí),應(yīng)該用袢利尿劑替換噻嗪類利尿劑。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的患者。

(4)治療肝硬化腹水以及加速某些毒物的排泄。

(三)典型的不良反應(yīng)

1.常見水、電解質(zhì)紊亂,為過度利尿所引起,表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。

2.長期應(yīng)用還可引起低血鎂。

3.耳毒性呈劑量依賴性,腎功能不全或同時(shí)使用其他耳毒性藥,如并用氨基糖苷類抗菌藥物時(shí)較易發(fā)生耳毒性。

4.長期用藥時(shí)多數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥,但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。

5.由于有磺酰胺結(jié)構(gòu),對磺胺過敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可發(fā)生交叉過敏反應(yīng),而依他尼酸不含有磺酰胺基,則很少引起過敏反應(yīng)。

考點(diǎn)二:袢利尿劑的用藥監(jiān)護(hù)

(一)定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡

(1)使用利尿劑期間應(yīng)定期檢查體液、監(jiān)測患者血壓:劑量過大使水腫消失過快可以導(dǎo)致血容量不足、血壓降低,嚴(yán)重者可以發(fā)生循環(huán)衰竭,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)充電解質(zhì)。過度利尿還可以加重腎前性腎衰竭。

(2)定期監(jiān)護(hù)血鉀和其他電解質(zhì)(Na+、Mg2+)、碳酸氫鹽水平,控制好液體的出入量,一旦發(fā)生電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒,應(yīng)該停藥并積極采取相應(yīng)措施予以糾正;若患者報(bào)告出現(xiàn)肌肉痙攣,提示可能有低鉀血癥

(3)定期監(jiān)護(hù)腎功能。

(4)定期監(jiān)護(hù)患者的血糖水平:利尿劑導(dǎo)致的低血鉀可使糖尿病患者對胰島素的敏感性降低。

(5)若患者出現(xiàn)肌痛或肌痙攣、聽力障礙應(yīng)立即停用利尿劑,到醫(yī)院救治。

(二)減少利尿劑抵抗可采取的方法有:

(1)多次應(yīng)用最小有效劑量,或連續(xù)靜脈滴注高效利尿劑。

(2)利尿劑抵抗出現(xiàn)于腎功能不全時(shí),使用的高效利尿劑增大劑量。

(3)聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同階段的利尿劑;若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗,使用卡托普利,有利于恢復(fù)利尿劑的作用。

(4)該類利尿劑單獨(dú)使用或每天使用,利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑可以增加利尿作用并持久的維持其利尿的作用。

考點(diǎn)三:袢利尿劑的主要藥品

(一)呋塞米

【適應(yīng)證】用于:(1)充血性心力衰竭,肝硬化,腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭),與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭,用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足,如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用,可減少急性腎小管壞死的機(jī)會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。(5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。

(二)布美他尼

【適應(yīng)證】(1)水腫性疾病如充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急慢性腎衰竭),與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)預(yù)防急性腎衰竭,用于各種原因?qū)е碌哪I臟血流灌注不足,如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等,在糾正血容量不足的同時(shí)及時(shí)應(yīng)用,可減少急性腎小管壞死的機(jī)會。(3)高血壓危象。(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。 (5)抗利尿激素分泌過多癥。(6)急性藥物及毒物中毒。(7)對某些呋塞米無效的病例仍可能有效。

第二亞類 噻嗪類利尿劑

考點(diǎn)一:噻嗪類利尿劑的藥理作用與臨床評價(jià)(2017年C型題,共1分)

(一)作用特點(diǎn)

噻嗪類利尿劑作用機(jī)制是直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段腔壁上的 Na+-C1-共轉(zhuǎn)運(yùn)子的功能,此類利尿劑為中效利尿劑。低劑量噻嗪類藥可提供接近全效的降壓作用。噻嗪類利尿劑是常用的降壓藥,用藥早期通過利尿、減少血容量而降壓,長期用藥則通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

氫氯噻嗪用于水腫性疾病,高血壓,中樞性或腎性尿崩癥,腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石)。

(二)典型的不良反應(yīng)

1.大劑量噻嗪型及噻嗪類似物有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥,加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能。

2.引起血鉀降低、血鈣升高。

3.血尿素氮、肌酐及尿酸升高。

(三)藥物相互作用

噻嗪類利尿劑適宜與多數(shù)抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,一方面通過機(jī)制互補(bǔ)增強(qiáng)降壓效果,另一方面抵消利尿劑的某些不良反應(yīng)。

考點(diǎn)二:噻嗪類利尿劑用藥監(jiān)護(hù)(2017年B型題,共1分)

(一)關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂

(1)血鉀降低程度與患者血鉀基線水平和利尿劑使用劑量呈正相關(guān)。噻嗪類利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用能減少低鉀血癥的發(fā)生,防止鎂經(jīng)腎臟丟失,部分增強(qiáng)降壓效果。

(2)噻嗪類利尿劑引起血糖升高的機(jī)制尚不清楚。

(3)噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出,使血尿酸水平升高。但很少引起痛風(fēng)。 應(yīng)定期監(jiān)護(hù)血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)、血尿酸、BUN和肌酐清除率。

(二)關(guān)注用藥的安全性

(1)為避免夜尿過多,應(yīng)于白天給藥。

(2)由于具有磺胺類相似結(jié)構(gòu),噻嗪類和噻嗪樣利尿劑如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺,以及髓袢利尿劑如呋塞米、布美他尼,都可能與其他磺胺類藥發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。

(3)該類藥可以引起光敏反應(yīng),注意防護(hù)日光照曬,或使用防曬指數(shù)>15的防曬霜。

(4)服藥期間,從臥位或坐位起身時(shí)候動(dòng)作要徐緩,以防體位性低血壓的發(fā)生。

第三亞類 留鉀利尿劑

考點(diǎn)一:留鉀利尿劑的藥理作用與臨床評價(jià)(2015年A型題、B型題,2017年B型題,共3分)

(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)

留鉀利尿劑為低效利尿劑,能夠減少K+排出。它可分為兩類,一類為醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑(如螺內(nèi)酯),另一類為腎小管上皮細(xì)胞 Na+通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)。

作用特點(diǎn):

1.醛固酮受體阻斷劑

螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性拮抗藥。利尿作用弱,起效緩慢而持久;僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。尤其適合醛固酮增高癥的患者,治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫,對肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。

依普利酮也是醛固酮受體阻斷劑,對醛固酮受體具有高度的選擇性,對腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低,克服了螺內(nèi)酯的促孕和抗雄激素等副作用。

2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑

(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強(qiáng)的藥物。在高濃度時(shí),可能抑制 H+和Ca2+的排泄。

(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝,但其活性形式及代謝物從腎臟排泄,半衰期比阿米洛利短,每天需多次給藥。

(二)典型的不良反應(yīng)

1.十分常見高鉀血癥,首發(fā)表現(xiàn)是心律失常。

2.長期服用致性激素異常:男性乳房發(fā)育、陽痿、性功能減退;女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。

3.長期或大劑量服用:行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。

(三)禁忌癥

1.高鉀血癥者(>5.5mmol/L)。

2.依普利酮禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。

3.氨苯蝶啶禁用于嚴(yán)重肝病患者。

考點(diǎn)二:留鉀利尿劑的用藥監(jiān)護(hù)

(一)監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂

(1)應(yīng)用留鉀利尿劑可能發(fā)生高鉀血癥及代謝性酸中毒,尤其在鉀排泄紊亂或使用大劑量 ACEI、ARB 患者中更為常見。

(2)由于具有激素樣結(jié)構(gòu),螺內(nèi)酯可致男性乳腺發(fā)育、男性性功能障礙、性欲減低、多毛癥及女性月經(jīng)周期紊亂、乳房增大等。

(3)留鉀利尿劑應(yīng)避免用于急性腎衰竭者,對腎功能障礙的患者也應(yīng)慎用,并注意監(jiān)測患者的血肌酐水平。

(4)螺內(nèi)酯不能用于高血鉀和腎損傷者。

(5)避免迸食富含鉀的食物,如橙汁、蘋果、無花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品,忌用葡萄柚汁、酒精。

(二)給藥宜個(gè)體化

給藥應(yīng)個(gè)體化,螺內(nèi)酯應(yīng)從最小有效劑量開始使用,以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。如一日服藥 1次,應(yīng)于晨起服藥,以免夜間排尿次數(shù)增多。同時(shí)應(yīng)于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥,以減少胃腸道反應(yīng),并可能提高本品的生物利用度。

考點(diǎn)三:留鉀利尿劑的主要藥品

螺內(nèi)酯

【適應(yīng)證】用于:(1)水腫性疾病,與其他利尿劑合用治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病,其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多,并對抗其他利尿劑的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。 (3)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。 (4)與噻嗪類利尿劑合用,增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

氨苯蝶啶

【適應(yīng)證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素治療過程中發(fā)生的水鈉潴留,特發(fā)性水腫,亦用于對氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效者。

阿米洛利

【適應(yīng)證】用于治療水腫性疾病,亦可用于準(zhǔn)治性低鉀血癥的輔助治療。

第四亞類 碳酸酐酶抑制劑

考點(diǎn):碳酸酐酶抑制劑(2015年B型題,2017年B型題,共2分)

(一)機(jī)制及特點(diǎn)

乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑,其在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有磺酰胺(SO2NH)基團(tuán),屬于磺胺類化合物。其利尿機(jī)制是通過作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞,抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶,降低細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生,減少向管腔的分泌。碳酸酐酶的功能被抑制時(shí),Na+、H20 與重碳酸鹽排出增加,產(chǎn)生利尿作用,排出堿性尿。

作用特點(diǎn):(1)利尿作用極弱;(2)眼內(nèi)各組織(睫狀體、視網(wǎng)膜、晶體)均有碳酸酐酶的分布,患青光眼時(shí),本品可抑制睫狀體上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性,通過減少房水生成來降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成,降低眼內(nèi)壓,對多種類型的青光眼有效,是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

(二)禁忌證

腎衰竭、腎結(jié)石、代謝性酸中毒、嚴(yán)重肝硬化的患者。

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