醫(yī)療保障用藥管理-2018執(zhí)業(yè)藥師《藥事管理與法規(guī)》考點總結
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醫(yī)療保障用藥管理
考點一、我國基本醫(yī)療保險體系(2016,2017,A)共2分
1、我國基本醫(yī)療保險體系構成“三縱”:①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;③新型農村合作醫(yī)療,
提示:“三橫”:①主體層②保底層③補充層。
2、我國建立起三大類保障性藥品目錄分別是:(1)基本藥物目錄;(2)“醫(yī)保”目錄;(3)“新農合”報銷目錄。
3、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重點內容
①統(tǒng)一覆蓋范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險。
②統(tǒng)一籌資政策
堅持多渠道籌資,繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收人相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提髙個人繳費比重。
③統(tǒng)一保障待遇
遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉(xiāng)保障待遇,逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準,為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬饕糜谥Ц秴⒈H藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提髙門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
④統(tǒng)一醫(yī)保目錄
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法,實行分級管理、動態(tài)調整。
⑤統(tǒng)一定點管理
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法,強化定點服務協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管,省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法,并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構的指導與監(jiān)督。
⑥統(tǒng)一基金管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理?;皙毩⒑怂恪艄芾?,任何單位和個人不得擠占挪用?;鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。
考點二、基本醫(yī)療保險用藥政策 (2017,A)共1分
1、《藥品目錄》的構成
《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金準予支付費用的藥品,共2535個。基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用時區(qū)分甲、乙類,工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。
2、《藥品目錄》的分類和支付規(guī)定
《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。
西藥部分包括了化學藥和生物制品,中成藥部分包括了中成藥和民族藥,中藥飲片部分采用排除法規(guī)定了基金不予支付費用的飲片。參保人員使用目錄內西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發(fā)生的費用,按基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險有關規(guī)定支付。國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家公共衛(wèi)生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物,參保人員使用且在公共衛(wèi)生支付范圍的,基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付。
3、《藥品目錄》的制定與調整
(1)《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選,并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必須,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
(2)甲類藥品不得進行調整,并應嚴格按照現(xiàn)行法律法規(guī)和文件規(guī)定進行乙類藥品調整。調整的數(shù)量(含調入、調出、調整限定支付范圍)不得超過國家乙類藥品數(shù)量的15%。
考點三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上,進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》《藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點,按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則,適當增加兒童用藥的品種及劑型。
考點四、基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構的管理
要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則,鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭,選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。雙方簽訂的服務協(xié)議,應報同級社會保險行政部門備案。
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