2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)

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　　第二節(jié) 口服降糖藥

　　第一亞類 雙胍類藥

　　代表藥(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)：

　　苯乙雙胍(乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)大)

　　二甲雙胍——2型糖尿病一線用藥，同時(shí)能減輕體重。尤其適用于肥胖患者。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制：

　?、僭黾?mdash;—糖的無(wú)氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰島素受體的結(jié)合和受體后作用、胰島素的敏感性。

　　②抑制——腸道內(nèi)葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖輸出。

　　(二)不良反應(yīng)

　　1.常見：腹瀉、腹痛、口苦、金屬味、腹部不適。

　　2.酮尿或乳酸性血癥——原因：增強(qiáng)糖無(wú)氧酵解，抑制肝糖原生成導(dǎo)致。

　　3.少見味覺異常、大便異常、低血糖反應(yīng)(單獨(dú)使用很少導(dǎo)致，與其他藥物合用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn))。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)從小劑量開始。

　　(2)通常需2～3周才達(dá)降糖療效。

　　(3)服藥期間不要飲酒，乙醇可增加降糖作用。

　　(4)接受外科手術(shù)和造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢査前需暫?？诜?。

　　第二亞類 磺酰脲類促胰島素分泌藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　藥理作用——刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

　　1.格列本脲：口服后30min起效，作用持續(xù)約16～24h。

　　2.格列吡嗪：無(wú)明顯蓄積，故較少引起低血糖反應(yīng)。

　　3.格列齊特：主要由腎臟排出。

　　4.格列喹酮：僅5%經(jīng)腎排泄——適用于有腎功能輕度不全者(格列喹酮——腎)。

　　5.格列美脲。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見——低血糖反應(yīng);體重增加;口腔金屬味;食欲改變;

　　2.血液系統(tǒng)——粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(出血、紫癜)。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病;2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。

　　2.格列齊特——禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)繼發(fā)失效問題——

　　患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)，血糖控制滿意，但后來(lái)療效逐漸下降，最后不得不換用或加用其他口服降糖藥及胰島素治療。

　　(二)心血管安全性

　　格列本脲對(duì)缺血的心肌可能有害。

　　(三)辨證用藥

　　(1)按高血糖類型不同選擇：

　　A.空腹血糖較高——長(zhǎng)效：格列齊特和格列美脲(空腹特別美);

　　B.餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮(餐后比較魁梧);

　　C.病程較長(zhǎng)、且空腹血糖較高——格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。

　　(2)輕、中度腎功能不全者——格列喹酮。嚴(yán)重腎功能不全——胰島素。

　　(3)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪(心靈比較美)。

　　急性心肌梗死者：急性期——胰島素，急性期后——磺酰脲類。

　　(4)格列本脲——降糖作用強(qiáng)，一定要注意不可過(guò)量。

　　(5)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用，因?yàn)榉幒蟛贿M(jìn)餐會(huì)引起低血糖。

　　(6)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時(shí)——必須換胰島素治療。

　　第三亞類 非磺酰脲類促胰島素分泌藥

　　——“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”

　　餐前即刻服用(無(wú)需餐前0.5h服用)。

　　瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制——以“快開-速閉”的作用機(jī)制，通過(guò)與受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道，使β細(xì)胞去極化，打開鈣通道，快速促進(jìn)胰島素早期分泌，降低餐后血糖。

　　特點(diǎn)——

　?、傥湛臁⑵鹦Э?、作用時(shí)間短。

　?、诩瓤山档涂崭寡?，又可降低餐后血糖。

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　　(二)不良反應(yīng)

　　1.常見——低血糖反應(yīng)(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)、體重增加、呼吸道感染、類流感樣癥狀、咳嗽;

　　2.心血管不良反應(yīng)：如心肌缺血。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

　　2.妊娠及哺乳期，12歲以下。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)與其他降糖藥合用有協(xié)同作用，易出現(xiàn)低血糖——即服糖果或飲葡萄糖水緩解。

　　(2)瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前10～15min給藥。

　　第四亞類 α葡萄糖苷酶抑制劑

　　阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(―)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制——競(jìng)爭(zhēng)性抑制雙糖類水解酶α葡萄糖苷酶的活性——減慢淀粉等多糖分解為雙糖和單糖(如葡萄糖)，延緩單糖吸收，降低餐后血糖峰值。

　　應(yīng)于餐中整片(粒)吞服。

　　適用于——以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中國(guó)及亞洲人群的飲食譜(以碳水化合物為主)。

　　不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)。

　　(二)不良反應(yīng)

　　十分常見——胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響

　　——為什么?

　　答：服后使未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細(xì)菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多。

　　(三)禁忌證

　　A.有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者;

　　B.Roemheld綜合征;

　　C.嚴(yán)重的疝氣;

　　D.腸梗阻和腸潰瘍。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)減少不良反應(yīng)——脹氣——預(yù)防：緩慢增加劑量和控制飲食。

　　服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量。單獨(dú)服用不會(huì)發(fā)生低血糖(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)。阿卡波糖口服較少吸收。

　　(二)救治低血糖反應(yīng)不宜應(yīng)用蔗糖——需用葡萄糖。

　　第五亞類 胰島素增敏劑

　　羅格列酮和吡格列酮。

　　(羅格吡格，同樣敏感)。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(―)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制——增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰島素和C肽水平。

　　僅在有胰島素存在的情況下才發(fā)揮作用——不適用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見——體重增加和水腫。

　　2.心力衰竭。

　　3.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.貧血、血紅蛋白降低、血容量增加、血細(xì)胞比容降低。

　　(三)禁忌證

　　1.有心力衰竭、以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者。

　　2.18歲以下。

　　3.有活動(dòng)性肝臟疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍時(shí)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)注意低血糖反應(yīng)。

　　(2)可促進(jìn)排卵，對(duì)有胰島素抵抗的絕經(jīng)前停止排卵者，可致重新排卵。

　　第六亞類 胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑

　　艾塞那肽和利拉魯肽。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制——以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量。

　　在血糖水平較低時(shí)不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出現(xiàn)在用藥后3h。

　　優(yōu)勢(shì)：

　　(1)增加胰島素分泌、外周組織對(duì)胰島素的敏感性——降低餐后血糖。

　　(2)增加胰島素分泌主基因的表達(dá)——增加胰島素的生物合成，每日注射1次即可。

　　(3)控制患者收縮壓，改善心血管功能和降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　(4)顯著降低體重。

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　　艾塞那肽

　　【用法與用量】

　　1.僅用于皮下注射。

　　2.一日2次，于早餐和晚餐前60min內(nèi)給藥，餐后不可給藥。

　　3.每一次給藥劑量都是固定的，不需要根據(jù)血糖水平作隨時(shí)調(diào)整(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.低血糖。

　　2.胃腸道不適、嘔吐、消化不良、腹瀉、胰腺炎、體重減輕和過(guò)敏性反應(yīng)。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒患者。

　　2.胰腺炎患者;有個(gè)人及家族甲狀腺髓樣癌病史者;多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征2型的患者。

　　第七亞類 二肽基肽酶-4抑制劑

　　西格列汀、阿格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　進(jìn)食后血糖高時(shí)，胃腸分泌兩種腸促胰島素，促進(jìn)分泌胰島素。但這兩種肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。

　　DPP-4抑制劑——抑制DPP-4，減少GLP-1的降解，延長(zhǎng)其活性——促使胰島素分泌增加，胰高血糖素分泌減少，并能減少肝葡萄糖的合成。

　　特點(diǎn)：

　　(1)中效、穩(wěn)定地降低糖化血紅蛋白。

　　(2)能與其他降糖藥任意搭配。

　　(3)刺激胰島素分泌具有血糖依賴性，發(fā)生低血糖反應(yīng)較少，對(duì)體重、血壓幾無(wú)影響。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)低血糖反應(yīng)(與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí))

　　(二)監(jiān)測(cè)與藥品相關(guān)的胰腺炎

　　(三)監(jiān)測(cè)有關(guān)潛在毒性

　　如禿頂、血小板減少癥、貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少、脾腫大及多組織病變等。

　　重要總結(jié)——七類口服降糖藥TANG

　　1.XX雙胍--一線，尤其肥胖。

　　2.磺酰脲類促胰島素分泌藥——格列XX

　　3.非磺酰脲類促胰島素分泌藥——X格列奈

　　4.α葡萄糖苷酶抑制劑----X波糖、米格列醇

　　5.胰島素增敏劑----X格列酮

　　6.胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑—X肽

　　7.二肽基肽酶-4抑制劑--X格列汀

　　【總結(jié)：中國(guó)2型糖尿病防治指南】

　　4線治療方案

　　1.首選——二甲雙胍。

　　2.二線治療——胰島素促分泌劑或α葡萄糖苷酶抑制劑。

　　不適合者：+胰島素增敏劑，或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。

　　3.三線治療——加用胰島素，或3種口服藥聯(lián)合。

　　4.四線治療——多次胰島素(基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素，或一日3次預(yù)混胰島素類似物)。應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

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