2015護士執(zhí)業(yè)資格證考試：血胸的護理

　　1.急救① 連枷胸： 應配合醫(yī)師緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定，消除或減輕反常呼吸運動，恢復呼吸功能。② 開放性氣胸： 用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。③ 張力性氣胸： 立即排氣，降低胸腔內壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，有氣體噴出，即能收到排氣減壓效果。在病人轉送過程中，于插入針的針栓處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm左右的開口，可起活瓣作用，即在呼氣時能張開裂口排氣，吸氣時閉合，防止空氣進入;或用一長橡膠管或塑料管一端連接插入胸膜腔的針栓處，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保證持續(xù)排氣。

　　2.病情觀察密切觀察生命征;注意有無氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫征象;注意觀察神志、瞳孔的變化;重視胸部和腹部體征以及肢體活動等情況，警惕多發(fā)性損傷，尤其是胸腹聯(lián)合傷。

　　3.減輕疼痛與不適疼痛限制病人深呼吸及有效咳痰，應采取有效的止痛措施。對肋骨骨折病人可采用胸帶固定，也可用1%普魯卡因做肋間神經(jīng)封閉。當病人咳嗽或咳痰時，協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛劑。

　　4.維持呼吸功能① 保持呼吸道通暢，預防窒息。② 病情穩(wěn)定者取半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

　　5.補充血容量，維持正常心輸出量迅速建立靜脈通路。在監(jiān)測CVP的前提下，補充液體，維持體液平衡。通過補充血容量或抗休克處理，病情無明顯好轉且出現(xiàn)胸膜腔活動性出血征象(如脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降;血壓雖有短暫回升，又迅速下降;血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容持續(xù)降低;胸腔閉式引流血量≥200ml/h，持續(xù)2～3小時以上;胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血而胸部X線示胸膜腔陰影繼續(xù)增大)者，需迅速協(xié)助醫(yī)師做好剖胸止血的準備。

　　6.咯血的護理痰中帶血絲為輕度肺、支氣管損傷，安靜休息數(shù)日后可自愈。咯血或咳大量泡沫樣血痰，常提示肺、支氣管嚴重損傷，應首先穩(wěn)定病人情緒，鼓勵咳出支氣管內積血，以避免肺不張的發(fā)生。大量咯血時，行體位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的準備。

　　7.預防感染

　　8.胸腔閉式引流的護理

　　(1)胸腔閉式引流的目的： 排除胸膜腔內積氣、積液、積血、積膿，從而恢復了胸膜腔內負壓狀態(tài)，促進肺復張，保持縱隔的正常位置，同時有預防和治療胸膜腔感染的作用。一般開胸術后，也需常規(guī)應用。

　　(2)胸腔閉式引流的插管位置： 胸腔閉式引流的插管位置可依據(jù)體征和胸部X線檢查結果確定。引流液體一般在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流;排氣常選鎖骨中線第2肋間進行引流;膿胸常選在膿液積聚的最低位。

　　(3)胸腔閉式引流的裝置： 有3種： 單瓶裝置、雙瓶裝置、三瓶裝置。目前有各種一次性使用的塑料胸腔引流裝置供臨床上應用。

　　(4)護理措施： ① 保持管道的密閉。使用前仔細檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管及接管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。水封瓶長玻璃管應沒入水中3～4cm，始終保持直立位。更換引流瓶或搬運病人時，需雙重夾閉引流管。引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。更換引流瓶時，務必雙重夾閉引流管，以防止空氣進入胸膜腔。② 嚴格無菌操作，防止逆行感染。引流裝置應保持無菌，按規(guī)定時間更換引流瓶。引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流瓶內液體逆流入胸膜腔引起感染。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，通知醫(yī)師及時更換。③ 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶要始終保持低于胸腔。定時擠捏引流管，手術后初期每30～60分鐘向水封瓶方向擠壓引流管一次，防止引流管打折、受壓、扭曲、阻塞。鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利于胸腔內氣體、液體的排出。④ 觀察引流液體的量、顏色、性質，并準確記錄。注意觀察長玻璃管中的水柱波動，正常水柱上下波動4～6cm。若水柱無波動，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全擴張;若病人出現(xiàn)胸悶、氣促、氣管向健側偏移等癥狀，應疑為引流管道系統(tǒng)阻塞，需設法擠壓或使用負壓間斷抽吸，使其通暢。一般情況下，開胸術后胸膜腔引流出的血性液，第1個24小時內不超過500ml，且引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡。若引流量每小時引出血性液體超過200ml，持續(xù)2～3小時以上，應考慮有胸膜腔內活動性出血。⑤ 引流接管長度約為100cm，應妥善固定于床旁。因引流液積聚環(huán)圈處而使引流中斷并造成回流壓，阻礙引流，可用橡皮筋或膠帶條環(huán)繞引流管，以別針穿過橡皮筋或用膠帶固定于床上。或將引流接管兩側的床單捏緊而形成一凹槽，再用別針固定。運送病人時雙鉗夾管，水封瓶置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。⑥ 取半臥位，以利呼吸和引流。如病人躺向插管側，可在引流管兩旁墊以沙袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管。鼓勵病人進行咳嗽、深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓。⑦ 胸膜腔引流后，臨床觀察無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，即24小時引流液<50ml，膿液<10ml，經(jīng)X線檢查肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管。拔管時先囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管并同時立即用凡士林紗布緊蓋引流傷口，隨后做好局部包扎與固定，或收緊、結扎已放置在引流管切口的縫線。拔管后注意病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。

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