2022年護(hù)士資格證考點(diǎn)精講：上消化道大量出血病人的護(hù)理（第三章第二十節(jié)）
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2022年護(hù)士資格證考點(diǎn)精講
第三章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
（2022年護(hù)士資格證考點(diǎn)精講第三章匯總）
第二十節(jié) 上消化道大量出血病人的護(hù)理
一、病因
| 概述 | 出血部位 | 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血 |
| 何為大出血？ | 失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便 | |
| 病因 | 胃十二指腸潰瘍 | 最常見的原因，其中十二指腸潰瘍更多見 |
| 門脈高壓 | 次常見 | |
| 其它 | 膽道出血、血液病等 |
二、臨床表現(xiàn)
上消出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。
| 嘔血與黑便 | 上消出血特征性表現(xiàn) |
| 周圍循環(huán)衰竭 | 急性大量失血，輕：心慌、乏力，重：休克 |
| 血象變化 | 正C正色素性，W↑，24h后網(wǎng)織紅↑ |
| 發(fā)熱 | 一般≦38.5℃，3～5d后正常。因周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 |
| 氮質(zhì)血癥 | 血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，大出血后數(shù)h開始上升，24～48h達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol/L，3～4d后正常 |
三、輔助檢查
| 實(shí)驗(yàn)室 | 監(jiān)測(cè)血象、肝腎功、尿素氮、潛血對(duì)診斷疾病有幫助 |
| 內(nèi)鏡檢查 | 上消化道出血病因診斷的首選檢查措施，一般在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查 |
| X線鋇餐 | 不能胃鏡時(shí)用，且需出血停止及病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行 |
| 動(dòng)脈造影 | 適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者 |
| 吞線實(shí)驗(yàn) | 不能耐受X線 |
四、治療原則★
| 一般治療 | 臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)誤吸引起窒息，必要時(shí)吸氧。出血期間應(yīng)禁食 | ||
| 積極補(bǔ)充血容量 | 首要的治療措施 | 立即建立有效靜脈通道、立即配血、迅速補(bǔ)充血容量 | |
| 注意事項(xiàng) | 肝硬化病人需輸新鮮血，因庫(kù)存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病 | ||
| 手術(shù) | 內(nèi)科無效，外科來 | ||
| 介入 | 不能內(nèi)鏡，也不能手術(shù)，介入上 | ||
| 止血措施 | 藥物治療 | 去甲腎胃內(nèi)灌注 | 胃、十二指腸出血 |
| 垂體后葉素 | 食管靜脈曲張破裂出血，對(duì)消化性潰瘍，急性胃黏膜損害出血，冠心病及孕婦禁用 | ||
| 抑酸藥 | 急性胃黏膜損害及消化性潰瘍出血 | ||
| 生長(zhǎng)抑素 | 食管胃底靜脈曲張出血首選 | ||
| 氣囊管壓迫 | 用于食管胃底靜脈曲張出血 | ||
| 內(nèi)鏡下 | 活動(dòng)性出血或者暴露血管的潰瘍 | ||
五、護(hù)理問題
| 體液不足 | 上消化道出血有關(guān) |
| 活動(dòng)無耐力 | 上消化道出血有關(guān) |
| 恐懼 | 消化道出血對(duì)生命威脅有關(guān) |
| 潛在并發(fā)癥 | 休克 |
| 有窒息的危險(xiǎn) | 嘔出血液反流入氣管有關(guān)；與三（四）腔氣囊管過度壓迫氣管有關(guān) |
| 特定知識(shí)缺乏 | 缺乏預(yù)防上消化道出血的知識(shí) |
六、護(hù)理措施
| 休息 | 大量出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保證呼吸道通暢 | ||||||
| 治療 | 建立輸液通道，監(jiān)測(cè)輸液速度，先快再根據(jù)CVP調(diào)整 | ||||||
| 觀察 | 觀察生命體征，皮膚顏色及肢端溫度變化，嘔血與黑便次數(shù)、性質(zhì)及量 | ||||||
| 三（四）腔管的護(hù)理 | 適用人群 | 肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張出血者 | |||||
| 操作前 | 仔細(xì)檢查腔管，保證通暢，無漏氣 | ||||||
| 操作中 | 協(xié)助醫(yī)師插管 | ||||||
| 操作后 | 在病人床前備有剪刀，以防氣囊破裂而造成的窒息，緊急搶救使用 | ||||||
| 留置管期間 | 應(yīng)定時(shí)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足達(dá)不到止血目的，或壓力過高壓迫組織引起壞死 | ||||||
| 三（四）腔管的護(hù)理 | 操作注意事項(xiàng) | 放置三（四）腔管24小時(shí)后應(yīng)放氣數(shù)分鐘再加壓，以免食管胃底黏膜受壓過久而致黏膜糜爛、缺血性壞死。間斷應(yīng)用氣囊壓迫一般以3～4天為限，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng) | |||||
| 拔管 | 出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，未再出血可考慮拔管。拔管前口服石蠟油20～30ml | ||||||
| 飲食護(hù)理 | 急性大出血病人 | 禁食 | |||||
| 少量出血，無嘔吐、無明顯活動(dòng)出血病人 | 溫涼、清淡無刺激性流食 | ||||||
| 止血后 | 營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食 | ||||||
七、健康教育(了解)
1.心理指導(dǎo) 指導(dǎo)病人保持安靜，配合治療。
2.飲食指導(dǎo) 合理飲食。
3.活動(dòng)、休息指導(dǎo)。
4.用藥指導(dǎo) 用藥方法，藥物作用;不良反應(yīng)。
5.提高自我護(hù)理能力的指導(dǎo)。
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