2022年護(hù)士資格證考點(diǎn)精講：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（第一章第十六節(jié)）

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2022年護(hù)士資格證考點(diǎn)精講

第一章 基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第十六節(jié) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

一、概述

1.體液組成及分布

成年男性體液約占體重的60%;女性約占50%;嬰幼兒可高達(dá)70%～80%。男、女性細(xì)胞外液均約占體重的20%。

2.體液平衡及調(diào)節(jié)

(1)水平衡：

正常成人每日攝入量：飲水1600ml，食物700ml，代謝氧化生水200ml，合計(jì)2500ml;

正常成人每日排出量：尿1500ml，糞200ml，呼吸300ml，皮膚蒸發(fā)500ml，合計(jì)2500ml。

(2)電解質(zhì)平衡：維持體液電解質(zhì)平衡的主要電解質(zhì)Na+和K+。

(3)體液平衡的調(diào)節(jié)：體液容量及滲透壓的穩(wěn)定由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。

3.酸堿平衡及調(diào)節(jié)

人體主要依靠體液中存在的緩沖對(duì)、肺和腎調(diào)節(jié)酸堿平衡。緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為重要，其比值保持于20:1。

二、水和鈉代謝紊亂

(一)病因分類(lèi)

1.等滲性缺水(最常見(jiàn))：水和鈉成比例喪失。

(1)消化液急性喪失：大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻等。

(2)體液急性喪失：急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。

2.低滲性缺水：水和鈉同時(shí)丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于135mmol/L。

(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉或大創(chuàng)面慢性滲液。

(2)等滲性體液丟失病人只喝白開(kāi)水，或靜脈輸入大量葡萄糖液。

(3)長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑。

3.高滲性缺水：水和鈉同時(shí)缺失，失水多于失鈉，血清鈉高于150mmol/L。

(1)水分?jǐn)z入不足：長(zhǎng)期禁食，吞咽困難，昏迷而未補(bǔ)充液體，或鼻飼高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溶液。

(2)水分喪失過(guò)多：大面積燒傷經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。

4.水中毒(較少見(jiàn))：總?cè)胨砍^(guò)排出量。

(1)腎衰竭排尿能力下降。

(2)機(jī)體攝水過(guò)多或靜脈輸液過(guò)多。

(3)各種原因引起ADH分泌過(guò)多。

(二)臨床表現(xiàn)

1.等滲性缺水：惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和少尿等癥狀，但不口渴。

短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)：心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷等休克癥狀，常伴代謝性酸中毒。

2.低滲性缺水：口渴不明顯，因缺鈉出現(xiàn)疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力，惡心嘔吐、表情淡漠、腓腸肌痙攣性疼痛較明顯;出現(xiàn)站立性昏倒、血壓下降甚至休克。

早期尿量正?；蚵栽龆?，但尿比重低，尿鈉、氯含量下降;后期尿少，但尿比重仍低。

3.高滲性缺水

(1)輕度：缺水量占體重的2%～4%。口渴。

(2)中度：缺水量占體重的4%～6%。極度口渴，常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。

(3)重度：缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。

4.水中毒

(1)急性水中毒起病急，以腦水腫最為突出，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力模糊、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。

(2)慢性水中毒多被原發(fā)病的癥狀所掩蓋，可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、體重增加、皮膚蒼白等癥狀。

(三)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查　紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，三種缺水均有不同程度增高;水中毒時(shí)均降低。

2.血清電解質(zhì)檢查

低滲性缺水血清鈉<135mmoI/L;

高滲性缺水血清鈉>150mmol/L;

水中毒血鈉可降至120mmol/L以下。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治觥∈欠裢瑫r(shí)伴有酸(堿)中毒。

(四)處理原則

1.等滲性缺水：用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量。

2.低滲性缺水：輕、中度缺鈉病人，補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液;重度缺鈉病人靜脈滴注適量高滲鹽水。

3.高滲性缺水：飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖溶液，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。

4.水中毒：輕者限制水?dāng)z入，重者嚴(yán)禁水?dāng)z入外，靜脈輸注高滲鹽水(3%-5%氯化鈉溶液)，酌情使用滲透性利尿劑(呋塞米)。

(五)護(hù)理問(wèn)題

1.體液不足　與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。

2.體液過(guò)多　與攝入量超過(guò)排出量相關(guān)。

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)　與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。

(六)護(hù)理措施

1.維持充足的體液量

(1)去除病因。

(2)實(shí)施液體療法：

1)定量：生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量(準(zhǔn)確記錄出入量)。

2)定性

3)定時(shí)：先快后慢，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。

(3)療效觀察

2.糾正體液量過(guò)多

》控制水的攝入量，遵醫(yī)囑給予高滲溶液和利尿劑;

》注意觀察病情的動(dòng)態(tài)變化和尿量。遵醫(yī)囑做好透析護(hù)理。

3.維持皮膚和黏膜的完整性

》加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防壓瘡，經(jīng)常用漱口液清潔口腔;

》嚴(yán)重口腔黏膜炎癥者，口護(hù)一次/2h，遵醫(yī)囑給藥。

(七)健康教育

1.高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強(qiáng)度體育活動(dòng)者出汗較多時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充水分且宜飲用含鹽飲料。

2.有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡者，及早就診和治療。

……

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