2020護士資格考試知識點解析：第四章第十節(jié)呼吸衰竭病人的護理

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2020護士資格考試知識點解析

第四章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第十節(jié) 呼吸衰竭病人的護理

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概述

概念　各種原因引起肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，導致缺氧伴(或不伴有)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，稱呼吸衰竭(簡稱呼衰)。

診斷標準：在海平面大氣壓下、靜息、呼吸空氣條件下，若動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓高于50mmHg，并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼衰。

(一)病因

1.氣道阻塞性病變　氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、重癥哮喘等。

2.肺組織病變　各種累及肺泡和(或)肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺等。

3.肺血管疾病　肺栓塞、肺血管炎等。

4.胸廓與胸膜病變　胸部外傷造成連枷胸、嚴重的自發(fā)性或外傷性氣胸等，嚴重的脊柱畸形、大量胸腔積液或伴有胸膜肥厚與粘連、強直性脊柱炎、類風濕性脊柱炎，可隨著病情的發(fā)展引起呼吸衰竭。

5.神經肌肉疾病　腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷(腫瘤或外傷)、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風以及嚴重的鉀代謝紊亂，可累及呼吸肌功能。

(二)分類

1.按照動脈血氣分類

(1)Ⅰ型呼衰：僅有Pa02下降，Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常。主要見于肺換氣障礙疾病，如嚴重肺部感染性疾病、間質性肺疾病、急性肺栓塞等。

(2)Ⅱ型呼衰：是因為肺泡通氣不足所致，如COPD。

2.按發(fā)病急緩分類

(1)急性呼衰

(2)慢性呼衰

急性呼吸衰竭

(一)病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病　如嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，導致肺通氣或(和)換氣障礙。

2.急性顱內感染、顱腦外傷、腦血管病變(腦出血、腦梗死)等直接或間接抑制呼吸中樞。

3.脊髓灰質炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經-肌肉傳導系統(tǒng)，引起通氣不足。

(二)臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難　是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多數(shù)病人有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。輔助呼吸肌活動加強，如“三凹征”，三凹征是指胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷。中樞性疾病或中樞神經抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如陳-施呼吸、比奧呼吸等。

2.發(fā)紺　是缺氧的典型表現(xiàn)。當動脈血氧飽和度低于90%時，可在血流量較大的口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)紺。

3.精神神經癥狀　急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀　多數(shù)病人有心動過速;嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀　可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉移酶與血漿尿素氮升高;可出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應激性潰瘍，引起上消化道出血。

(三)輔助檢查

1.動脈血氣分析　單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭;若伴有PaCO2>50mmHg，則為Ⅱ型呼吸衰竭。當PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒;若PaCO2升高、PH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。

2.肺功能檢測　有助于判斷原發(fā)疾病的種類和嚴重程度。

3.胸部影像學檢查　包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。

(四)治療原則

1.保持呼吸道通暢

①若病人昏迷，應使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開;

②清除氣道內分泌物及異物;

③必要時建立人工氣道。人工氣道的建立一般有三種方法，即簡便人工氣道、氣管插管及氣管切開。氣管內導管是重建呼吸通道最可靠的方法。

2.氧療　增加吸入氧濃度來糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法即為氧療。確定吸氧濃度的原則是保證Pa02迅速提高到60mmHg或血氧飽和度(SP02)達90%以上的前提下，盡量減低吸氧濃度。

治療呼衰最重要措施——氧療。Ⅰ型呼衰可用較高濃度(>35%);Ⅱ型則需低濃度給氧(<35%)。

易錯點辨識：關于高濃度和低濃度吸氧

小結：關于吸氧濃度常考重點

CO2多--低濃度氧

COPD(慢支、肺氣腫);肺心病;Ⅱ型呼衰

?？糃O2少--高濃度氧

重癥肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰

3.增加通氣量、改善CO2潴留

(1)呼吸興奮劑：主要適用于以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭，對以肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導致的呼吸衰竭病人，不宜使用。

(2)機械通氣：急性呼吸衰竭病人昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失時，應氣管插管使用機械通氣。近年來，無創(chuàng)正壓通氣用于急性呼吸衰竭的治療已取得了良好效果。

4.糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。

5.病因治療　在解決呼吸衰竭本身造成的危害的前提下，針對不同病因采取的治療措施十分必要，也是治療呼吸衰竭的根本所在。

6.其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

(五)護理問題

1.氣體交換受損　與呼吸衰竭有關。

2.有感染的危險　與使用呼吸機有關。

3.急性意識障礙　與缺氧、二氧化碳潴留有關。

4.生活自理能力缺陷　與意識障礙有關。

5.潛在并發(fā)癥：水、電解質紊亂;上消化道出血。

(六)護理措施

1.病情監(jiān)測　危重病人應監(jiān)測呼吸、血壓、心率及意識變化，記錄液體出入量。遵醫(yī)囑采取各種對癥治療，配合搶救。

2.保持呼吸道通暢，改善通氣

(1)及時清除痰液，清醒病人鼓勵用力咳痰，對于痰液黏稠病人，要加強霧化，稀釋痰液。對于咳嗽無力或昏迷病人，給予定時協(xié)助翻身、拍背，促進排痰，必要時可機械吸痰。

(2)遵醫(yī)囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。

(3)對于危重或昏迷病人可氣管插管或氣管切開，使用機械通氣。

3.合理用氧　未行機械通氣前，在保證PaO2達到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達90%前提下，對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(<35%)、低流量(1～2L/min)鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

4.用藥護理

(1)遵醫(yī)囑使用抗生素控制呼吸道感染，使用期間注意有無變態(tài)反應和預防二重感染。

(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，及時調整用藥量和給藥速度。對煩躁不安、失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

5.觀察病情，防治并發(fā)癥

(1)神志：神志與精神的改變，如精神恍惚、白天嗜睡、夜間失眠、多語或躁動為肺性腦病表現(xiàn)。

(2)呼吸：注意呼吸幅度、頻率、節(jié)律的變化。若呼吸變淺、減慢、節(jié)律不齊或呼吸暫停，為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。

(3)心率與血壓。

(4)痰：注意痰量、性狀及排痰是否通暢。如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重;原有大量痰液突然減少，常見于快速利尿，分泌物干結，病情加重，痰栓堵塞小支氣管等情況。

(5)尿量和糞便顏色：呼吸衰竭尤其是合并心力衰竭、腎衰竭、休克病人，應每日記錄尿量及入量。呼吸衰竭病人常合并消化道出血，應注意觀察糞便顏色，并作隱血試驗。

(6)嘔吐物顏色：合并上消化道出血時，可出現(xiàn)嘔血。

(7)并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)在輸液過程容易發(fā)生針頭堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮膚黏膜自發(fā)出血等，均提示有合并彌散性血管內凝血的可能。

(8)觀察應用呼吸興奮劑的反應：若出現(xiàn)顏面潮紅、面部肌肉顫動、煩躁不安等現(xiàn)象，表示用藥過量，應減慢滴速或停用。

慢性呼吸衰竭

(一)病因　慢性呼吸衰竭多由支氣管-肺疾病引起，如COPD、嚴重肺結核、肺間質纖維化、塵肺等。胸廓和神經肌肉病變如胸部手術、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側索硬化癥等，亦可導致慢性呼吸衰竭。

(二)臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難　慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情較輕時表現(xiàn)為呼氣費力伴呼氣延長。常并發(fā)C02潴留。

2.循環(huán)系統(tǒng)　C02潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大;多數(shù)病人有心率加快。

3.精神神經癥狀　慢性呼吸衰竭伴C02潴留時，隨PaC02升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡(晝夜顛倒現(xiàn)象)。此時切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重C02潴留，發(fā)生肺性腦病。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。

先興奮，后抑制

(三)輔助檢查

1.動脈血氣分析　判定呼衰的性質、程度和血液酸堿度，可以指導氧療及機械通氣各種參數(shù)的調節(jié)。

2.血電解質檢查　可有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯。

(四)治療原則

治療要點與急性呼吸衰竭基本一致。

(五)護理問題

1.氣體交換受損　與呼吸衰竭有關。

2.清理呼吸道無效　與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關。

3.生活自理能力缺陷　與意識障礙有關。

4.并發(fā)癥：水、電解質紊亂，上消化道出血、肺性腦病。

(六)護理措施

1.體位、休息與活動　指導病人臥床休息，一般取半臥位或坐位。并盡量減少自理活動。

2.合理用氧　對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度(28%～29%)、低流量(1～2L/min)鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

3.呼吸訓練　Ⅱ型呼衰病人進行呼吸運動鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸，增加有效通氣量，改善通氣功能。

4.其他　與急性呼吸衰竭的護理措施相同。

(七)健康教育

1.向病人及家屬講解疾病的發(fā)生機制、誘發(fā)因素、發(fā)展和轉歸，使病人理解康復保健的意義與目的。

2.鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸。加強耐寒鍛煉如冷水洗臉，教會病人和家屬有效咳嗽、咳痰、體位引流、拍背等技術和家庭氧療方法，以達到自我保健的目的。

3.告知藥物的用法、劑量和注意事項等，囑其遵醫(yī)囑準確用藥。指導病人增加營養(yǎng)，合理膳食，達到改善體質的目的。

4.指導病人避免各種引起呼吸衰竭的誘因，如預防上呼吸道感染，避免吸入刺激性氣體，勸告吸煙病人戒煙，避免勞累、情緒激動等不良因素刺激，少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸，減少感染的機會。

5.告誡病人若痰液增多且顏色變黃、咳嗽加劇、氣急加重或出現(xiàn)神志改變等病情變化時，應盡早就醫(yī)。

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