2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析：第二章第四節(jié)先天性心臟病病人的護(hù)理

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2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第四節(jié) 先天性心臟病病人的護(hù)理

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小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1.心臟胚胎發(fā)育2～8周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。

2歲前新生兒心臟位置較高并呈橫位，2歲以后，小兒心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)成斜位

2～8周

2.心率

小兒的心率相對(duì)較快，新生兒時(shí)期，心率120～140次/分，1歲以內(nèi)110～130次/分，2～3歲100～120次/分，4～7歲80～100次/分，8～14歲70～90次/分。

3.血壓

新生兒收縮壓平均60～70mmHg，1歲70～80mmHg，2歲以后小兒收縮壓可用(年齡×2+80)mmHg或(年齡×0.27+10.67)kPa公式計(jì)算，小兒的舒張壓=收縮壓×2/3。

心率快+血壓低

病因

1.遺傳因素：特別是染色體畸變。

2.環(huán)境因素：重要的原因有宮內(nèi)感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。

目前認(rèn)為先天性心臟病的病因主要是

A.宮內(nèi)細(xì)菌感染

B.胎盤早剝

C.宮內(nèi)支原體感染

D.母親妊娠毒血癥

E.宮內(nèi)病毒感染

『正確答案』E

『答案解析』先天性心臟病重要的原因是宮內(nèi)感染。

分類：

1.左向右分流型(潛伏青紫型)

2.右向左分流型(青紫型)

3.無分流型(無青紫型)

青紫的關(guān)鍵--有沒有低氧的靜脈血混入動(dòng)脈。

1.左向右分流型(潛伏青紫型)

平時(shí)不出現(xiàn)青紫

當(dāng)劇烈哭鬧或任何原因使肺動(dòng)脈或右心壓力增高并超過左心時(shí)，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。

常見房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。(最常見)

肺動(dòng)脈壓力增高---右心壓力>左心---右向左分流---暫時(shí)性青紫

疾病嚴(yán)重階段

當(dāng)分流量大或病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，可產(chǎn)生右向左分流而呈現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森門格綜合征。

2.右向左分流型(青紫型)

先天性心臟病最嚴(yán)重的一組，因心臟結(jié)構(gòu)的異常，靜脈血流入右心后不能全部流入肺循環(huán)達(dá)到氧合，直接進(jìn)入體循環(huán)出現(xiàn)持續(xù)性青紫。常見法洛四聯(lián)癥。

先天性心臟病右向左分流型最明顯的外觀特征是

A.心臟雜音

B.發(fā)育遲緩

C.持續(xù)發(fā)紺(青紫)

D.心前區(qū)隆起

E.活動(dòng)耐力下降

『正確答案』C

『答案解析』先天性心臟病右向左分流型最明顯的外觀特征是持續(xù)發(fā)紺。

3.無分流型(無青紫型)

心臟左、右兩側(cè)或動(dòng)、靜脈之間無異常通路或分流。通常無青紫。常見主動(dòng)脈縮窄和肺動(dòng)脈狹窄等。

無異常通路

下列先天性心臟病中，哪種屬于無分流型

A.房間隔缺損

B.室間隔缺損

C.主動(dòng)脈縮窄

D.法洛四聯(lián)癥

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

『正確答案』C

『答案解析』無分流型(無青紫型)：心臟左、右兩側(cè)或動(dòng)、靜脈之間無異常通路或分流。通常無青紫。常見主動(dòng)脈縮窄和肺動(dòng)脈狹窄等。

房間隔缺損

房間隔缺損約占先心病的7%～15%左右。

(1)分型

原發(fā)孔未閉(一型)型

繼發(fā)孔未閉(二型)型

臨床表現(xiàn)：

缺損小者可無癥狀

缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力、喂養(yǎng)困難，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。

查體：

可見生長(zhǎng)發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間可收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂。

常見并發(fā)癥為反復(fù)呼吸道感染、充血性心力衰竭等。

比較：房缺室缺雜音

室缺:第三、四肋間

房缺:第二、三肋間

5歲小兒體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，平時(shí)少動(dòng)，活動(dòng)后氣急、心悸。體檢：體格矮小，心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，可能的診斷

A.風(fēng)濕性心臟病

B.心肌炎

C.房間隔缺損

D.室間隔缺損

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

『正確答案』C

『答案解析』通過患者胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音可判斷患兒為房間隔缺損。

常見并發(fā)癥

反復(fù)呼吸道感染

充血性心力衰竭

左向右分流型先心病最常見的并發(fā)癥是

A.腦栓塞

B.感染性心內(nèi)膜炎

C.支氣管肺炎

D.腦膿腫

E.腦膜炎

『正確答案』C

『答案解析』左向右分流型先心病最常見的并發(fā)癥是呼吸道感染。

輔助檢查：

心電圖檢查：右心房右心室肥大。

X線檢查：右心房、右心室增大為主，肺動(dòng)脈段突出，肺野充血，主動(dòng)脈心影縮小。可見肺門“舞蹈”征。(肺動(dòng)脈及肺門血管明顯擴(kuò)張，在X線透視下的明顯搏動(dòng))。

超聲心動(dòng)圖：可觀察到分流的位置、方向，分流量的大小?？梢源_診。

房缺：二維超聲模式圖

房缺總結(jié)

1.發(fā)育差，體力弱，易肺炎。

2.胸骨左緣二三肋間收縮期雜音。

3.肺動(dòng)脈高壓(P2亢進(jìn))。

4.心衰。

5.胸片：右房右室大。超聲確診

7歲小兒體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，患兒自幼易患支氣管炎，平時(shí)少動(dòng)，活動(dòng)后氣急、心悸。體檢：體格矮小，心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，胸片：肺動(dòng)脈段突出，肺紋理增粗，右房、右室增大，可能的診斷

A.風(fēng)濕性心臟病

B.心肌炎

C.房間隔缺損

D.室間隔缺損

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

『正確答案』C

『答案解析』通過患者胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，右房、右室增大，可判斷患兒為房間隔缺損。

治療要點(diǎn)

1)內(nèi)科治療：

對(duì)癥治療、預(yù)防呼吸道感染、防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。

2)外科治療：

直徑<3mm的房間隔缺損多在3個(gè)月內(nèi)自然閉合

>8mm的房間隔缺損不會(huì)自然閉合，一般在3～5歲進(jìn)行介入治療或手術(shù)。反復(fù)呼吸道感染、發(fā)生心力衰竭或合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

室間隔缺損

最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的30%～50%。

根據(jù)缺損的位置分為膜部缺損和肌部缺損兩大類。

先天性心臟病最常見的類型是

A.房間隔缺損

B.室間隔缺損

C.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

D.法洛四聯(lián)癥

E.肺動(dòng)脈狹窄

『正確答案』B

『答案解析』室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形。

臨床表現(xiàn)：

分流量較小，患兒可無明顯癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育不受影響。

大、中型缺損，左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長(zhǎng)發(fā)育，患兒多有乏力、氣短。

易患肺部感染，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭。

當(dāng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓右向左分流時(shí)，可出現(xiàn)青紫。

查體

胸骨左緣3～4肋間可聞收縮期雜音。

第二心音(P2)增強(qiáng)，伴有肺動(dòng)脈高壓者P2亢進(jìn)。

并發(fā)癥

支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和感染性心內(nèi)膜炎。

超聲心動(dòng)圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測(cè)分流量的大小。

室缺總結(jié)

1.發(fā)育差，體力弱，易肺炎。

2.胸骨左緣三四肋間收縮期雜音。

3.肺動(dòng)脈高壓(P2亢進(jìn))。

4.心衰。

5.超聲確診。

患兒女，2歲，生后即發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，嬰兒期喂養(yǎng)困難，經(jīng)常咳嗽，得過2次肺炎。查體：消瘦，心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3～4肋間有VI級(jí)粗糙收縮期雜音，P2增強(qiáng)，最可能的診斷是

A.房間隔缺損

B.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

C.室間隔缺損

D.法洛四聯(lián)癥

E.肺動(dòng)脈狹窄

『正確答案』C

『答案解析』根據(jù)患兒胸骨左緣第3～4肋間有VI級(jí)粗糙收縮期雜音可判斷患兒為室間隔缺損。

治療原則

1)內(nèi)科治療：

預(yù)防并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀時(shí)強(qiáng)心、利尿、抗感染、擴(kuò)張血管及對(duì)癥治療。

2)外科治療：

室間隔缺損有自然愈合可能，中小型缺損可先在門診隨訪至學(xué)齡前期。大、中型缺損可介入或手術(shù)治療。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉概述

主動(dòng)脈血---進(jìn)入肺動(dòng)脈(連續(xù)性雜音)

肺血流量增加(肺動(dòng)脈高壓)

主動(dòng)脈血少(乏力，發(fā)育差)

一般分為三型：①管型;②漏斗型;③窗型。

臨床表現(xiàn)：

動(dòng)脈導(dǎo)管較細(xì)者，癥狀較輕或無癥狀。

導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為乏力、多汗、生長(zhǎng)發(fā)育落后等。

嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，下肢青紫明顯，杵狀趾。

查體

胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占據(jù)整個(gè)收縮期和舒張期，伴震顫，傳導(dǎo)廣泛。

P2亢進(jìn)。

脈壓增大，周圍血管征陽(yáng)性。

常見并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)感染、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等。

連續(xù)性雜音

脈壓大

脈壓差增大的先天性心臟病是

A.房間隔缺損

B.右位心

C.室間隔缺損

D.法洛四聯(lián)癥

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

『正確答案』E

『答案解析』動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者會(huì)出現(xiàn)脈壓差增大。

特殊檢查：

超聲心動(dòng)圖：可探見未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，多普勒超聲可見動(dòng)脈導(dǎo)管與肺動(dòng)脈內(nèi)有連續(xù)性高速湍流。肺動(dòng)脈增寬。

胸片：肺血增多，肺動(dòng)脈段凸起。

治療要點(diǎn)：

不同年齡、不同大小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉均應(yīng)及時(shí)手術(shù)或經(jīng)介入方法予以關(guān)閉。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可于生后一周內(nèi)使用吲哚美辛(消炎痛)以促進(jìn)導(dǎo)管關(guān)閉。近年來介入治療已成為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的首選治療方法。

法洛四聯(lián)癥

最常見的青紫型先心病。

以肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。

以肺動(dòng)脈狹窄為重要畸形。

臨床表現(xiàn)

1.青紫：為主要表現(xiàn)，多于生后3～6個(gè)月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指(趾)、甲床、球結(jié)膜等處。

2.杵狀指(趾)：由于長(zhǎng)期缺氧，指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)錾?，局部軟組織和骨組織也增生肥大

3.蹲踞現(xiàn)象：即患兒活動(dòng)后，常主動(dòng)蹲踞片刻，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時(shí)得到緩解。

4.缺氧發(fā)作：表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識(shí)喪失，甚至死亡。

查體

可見患兒發(fā)育落后，有青紫、杵狀指(趾)。

胸骨左緣2～4肋間有Ⅱ或Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音。P2減弱。

常見并發(fā)癥為腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細(xì)胞增多癥。

患兒男，自1歲是出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、乏力，常喜下蹲位，發(fā)紺，胸骨左緣第2～4肋間聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，P2減弱，可見杵狀指，應(yīng)首先考慮

A.房間隔缺損

B.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

C.右位心

D.室間隔缺損

E.法洛四聯(lián)癥

『正確答案』E

『答案解析』根據(jù)題干描述患兒喜下蹲位，發(fā)紺，胸骨左緣第2～4肋間聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，P2減弱，可判斷患兒為法絡(luò)四聯(lián)癥患者。

法洛四聯(lián)癥常見合并癥為

A.心力衰竭

B.腦血栓

C.肺水腫

D.肺炎

E.腦膜炎

『正確答案』B

『答案解析』法洛四聯(lián)癥常見合并癥為腦血栓。

法洛四聯(lián)癥小結(jié)

1.肺動(dòng)脈狹窄+室缺+主動(dòng)脈騎跨+右室肥厚。

2.青紫;杵狀指;蹲踞體位。

3.P2減弱;胸骨左緣2～4肋間收縮期雜音。

4.是最常見的青紫型先心病。

5.常見并發(fā)癥為腦血栓。

X線檢查：心影呈靴形，即心尖上翹、心腰凹陷，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加。

超聲心動(dòng)圖：可見主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、騎跨室間隔上，室間隔中斷，可判斷騎跨程度。

治療要點(diǎn)

1.缺氧發(fā)作：

(1)立即予以膝胸體位;

(2)吸氧、鎮(zhèn)靜;

(3)嗎啡皮下或肌內(nèi)注射;

(4)β受體阻滯劑普萘洛爾加入10%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射

(5)糾正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉，緩慢靜脈注入

(6)嚴(yán)重意識(shí)喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。

患兒男，1歲，近3個(gè)月開始出現(xiàn)口唇青紫，并逐漸加重，診斷為法洛四聯(lián)癥，此時(shí)護(hù)士正確的處理方式是

A.查看瞳孔

B.進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)

C.置患兒于膝胸位

D.壓迫眶上神經(jīng)

E.建立靜脈通路

『正確答案』C

『答案解析』患兒缺氧發(fā)作時(shí)應(yīng)置患兒于膝胸位。

2.外科治療：

絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以5～9歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)。

護(hù)理問題

1.心輸出量減少　與心肌收縮無力有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力　與氧供失調(diào)有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：反復(fù)呼吸道感染，心力衰竭，感染性心內(nèi)膜炎。

4.生長(zhǎng)發(fā)育遲緩　與體循環(huán)血量減少影響生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。

5.焦慮　與對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。

護(hù)理措施

1.休息

安排好患兒的作息時(shí)間，保證休息和睡眠。

重癥患兒，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予生活照顧，集中護(hù)理。

2.注意觀察病情

觀察患兒情緒、精神、面色、呼吸、心率、心律、血壓等。患兒突然煩躁、哭鬧、呼吸加快、拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊、期前收縮、心率加快，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，詳細(xì)記錄病情變化。

防止并發(fā)癥

(1)防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動(dòng)、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生配合給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。

(2)法洛四聯(lián)癥患兒血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時(shí)，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時(shí)可靜脈輸液。

(3)觀察有無煩躁不安、心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護(hù)理。

3.飲食護(hù)理

飲食應(yīng)清淡易消化，少量多餐為宜。避免嗆咳和呼吸困難。

4.對(duì)癥護(hù)理

(1)呼吸困難、青紫等癥狀：取半臥位，護(hù)理人員給予生活護(hù)理。患兒煩躁不安，出現(xiàn)三凹征或點(diǎn)頭呼吸，指、趾甲及口周青紫，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

(2)水腫：①給無鹽或少鹽易消化飲食;②尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑;③每周測(cè)量體重2次，嚴(yán)重水腫，每日測(cè)體重1次;④每日做皮膚護(hù)理2次，皮膚有破損應(yīng)及時(shí)處理;定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

(3)咳嗽、咯血：須絕對(duì)臥床休息;抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶必要時(shí)協(xié)助患兒排痰;詳細(xì)記錄痰量、性質(zhì)，送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，遵醫(yī)囑給止咳藥物;危重患兒應(yīng)設(shè)專護(hù)，密切觀察病情，詳細(xì)記錄。

(4)便秘：注意大便通暢，防止便秘，禁止下地獨(dú)自排便，防止發(fā)生意外。

5.藥物治療護(hù)理　應(yīng)用利尿劑時(shí)注意患兒的尿量的變化，兒童應(yīng)用洋地黃藥物的護(hù)理要點(diǎn)如下：

(1)應(yīng)用洋地黃藥物前數(shù)脈搏1分鐘，通常年長(zhǎng)兒HR<60～70次/分，嬰幼兒HR<80～90次/分，應(yīng)暫停用藥并通知醫(yī)生。

(2)口服洋地黃藥物時(shí)，劑量一定要準(zhǔn)確，如為地高辛水劑藥物，可用1ml針管抽取后，直接口服。

(3)用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)避免用鈣劑。

(4)用藥后，應(yīng)觀察藥物的作用，如：心音有力、脈搏減慢、脈搏搏動(dòng)增強(qiáng)、呼吸平穩(wěn)，口唇、指甲發(fā)紺好轉(zhuǎn)等。

(5)用藥期間毒性反應(yīng)的觀察和處理。

6.預(yù)防感染

注意體溫變化，按氣溫改變及時(shí)加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。做小手術(shù)時(shí)，如拔牙，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生

7.心理護(hù)理

對(duì)患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。

健康教育

指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握先天性心臟病的日常護(hù)理，建立合理的生活制度，合理用藥，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。

定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能安全達(dá)到手術(shù)年齡。

重點(diǎn)梳理：

1.分類：左向右分流(潛伏青紫型);右向左(青紫型);無分流(無青紫型)

2.最常見：室缺。最常見青紫型(法四)

3.房缺特點(diǎn)：

發(fā)育差，體力弱，易肺炎。

胸骨左緣二三肋間收縮期雜音。

肺動(dòng)脈高壓(P2亢進(jìn))。

4.室缺總結(jié)

發(fā)育差，體力弱，易肺炎。

胸骨左緣三四肋間收縮期雜音。

肺動(dòng)脈高壓(P2亢進(jìn))。

5.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

連續(xù)性雜音

脈壓大

6.法洛四聯(lián)癥小結(jié)

肺動(dòng)脈狹窄+室缺+主動(dòng)脈騎跨+右室肥厚。

青紫;杵狀指;蹲踞體位。

P2減弱;胸骨左緣2～4肋間收縮期雜音。

是最常見的青紫型先心病。

常見并發(fā)癥為腦血栓。

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