2019護士資格考試第二章重要考點精講：周圍血管疾病病人的護理

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周圍血管疾病病人的護理

(一)下肢靜脈曲張

1.解剖、生理

下肢淺靜脈位于皮下，主要為大隱靜脈和小隱靜脈，匯入股靜脈。小隱靜脈在小腿后外側(cè)上行到腘窩處穿過深筋膜進入股靜脈。

下肢深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，下肢淺、深兩組靜脈之間有許多交通支，在小腿部交通支相當多，所有交通支均有靜脈瓣膜向深靜脈方向開放。

2.病因、病理

下肢靜脈曲張的主要病因為靜脈瓣膜功能不全。根據(jù)病因、病理不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性下肢靜脈曲張最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良、長期負重使腹壓增高或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。增加下肢靜脈壓力的因素有：長時間站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等。繼發(fā)下肢靜脈曲張最常見的病因是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全或先天缺如、深靜脈血栓形成或阻塞，其他繼發(fā)于深靜脈外的病變?nèi)缗枨粌?nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、先天性動靜脈瘺等，壓迫髂外靜脈而引起下肢靜脈曲張。

3.臨床表現(xiàn)

大隱靜脈曲張較多見，單獨的小隱靜脈曲張較少見;左下肢多見，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、紆曲、隆起等，下肢沉重、乏力感。可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化;皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成等?？衫^發(fā)曲張靜脈的血栓性靜脈炎。

4.輔助檢查

下肢靜脈壓測定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病最可靠的方法。

臨床常用靜脈瓣膜功能試驗有以下幾種。

(l)深靜脈回流試驗(波氏試驗，即Perthes試驗)：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲10余次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢;若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗不可靠。

(2)淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗(曲氏試驗，即Trendelenburg試驗)：是檢查大隱靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜功能的試驗。

①曲氏試驗I：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗。檢查時，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒，提示大隱靜脈瓣膜功能正常;若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時，此試驗也不可靠。

②曲氏試驗Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗。檢查方法基本與試驗I相同，但在病人站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。

5.治療要點

(1)非手術(shù)治療：采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，注意休息，抬高患肢，避免久站。主要適用于以下情況：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者。②妊娠期婦女。③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。

(2)硬化劑注射療法：用于手術(shù)后殘留的曲張靜脈治療，或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。通常用5%魚肝油酸鈉1～2ml。隨即用繃帶加壓包扎3～6周，期間避免久站，但應(yīng)鼓勵行走。

(3)手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證的病人均可進行手術(shù)治療，最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈和(或)小隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)。

6.護理問題 ①疼痛(下肢脹痛)與下肢深靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)。②潛在并發(fā)癥：栓塞、出血。③知識缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識。

7.護理措施

(l)術(shù)前護理：①減少靜脈血液淤積。坐時雙膝不要交叉過久;避免長時間站立;肥胖者減輕體重;穿彈力襪或用彈性繃帶包扎;不穿過緊的內(nèi)褲;預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。②協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，預(yù)防皮膚受損。③嚴格備皮，術(shù)前淋浴，修剪趾甲，備皮范圍為患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍及同側(cè)整個下肢，直達足趾。清洗肛門及會陰部。需植皮者還應(yīng)做好供皮區(qū)的皮膚準備。④合并下肢水腫者，術(shù)前數(shù)日抬高患肢，減輕水腫，有利術(shù)后愈合。⑤并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前應(yīng)加強換藥，局部包扎。術(shù)前2～3天用70%乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。

(2)術(shù)后護理：①一般護理，抬高患肢30o，做足背伸屈運動，以促進靜脈血回流。注意傷口有無滲血。術(shù)后24～48小時，即應(yīng)鼓勵病人下地行走，預(yù)防血栓性靜脈炎。保持彈力繃帶松緊合適，一般維持2周后才可拆除。②預(yù)防和處理并發(fā)癥。預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意以下幾點：非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴格臥床2周;嚴禁按摩患肢;禁止施行對患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時內(nèi)，病人應(yīng)限制自身活動;保持呼吸節(jié)律正常;通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。

8.健康教育

(1)彈力繃帶及彈力襪的使用及注意事項：①寬度和松緊度應(yīng)適宜，松緊度以能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好。③包扎時應(yīng)從肢體遠端開始，逐漸向近心端纏繞。④包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果。⑤根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方法。⑥彈力襪的選擇必須合乎病人腿部周徑，在腿部腫脹消退之后臥床測量踝和小腿的周徑、膝下3.3cm或腹股溝下3.3cm至足底的長度。穿著時應(yīng)無皺折。短襪應(yīng)在膝下3.3cm，長襪應(yīng)在腹股溝下3.3cm。

(2)指導(dǎo)病人進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強血管壁彈性。

(3)平時應(yīng)保持良好的姿勢，避免久站、坐時雙膝交叉過久，休息時抬高患肢。

(4)保持大便通暢、控制體重。

(二)血栓閉塞性脈管炎

1.病因、病理

(1)病因：不明，主要侵及四肢中小動靜脈，尤其是下肢的小動脈，小靜脈也常受累，好發(fā)于青壯年男性。病因主要與吸煙、寒冷、潮濕等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊亂等內(nèi)部因素有關(guān)。

(2)病理：本病是一種周圍血管慢性非化膿性病變，主要累及四肢(尤其是下肢)的中、小動靜脈，先動脈后靜脈，先遠端后近端，病變呈節(jié)段性。病變早期血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成。晚期血管壁如血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成。

2.臨床表現(xiàn)

起病隱匿，進展緩慢，周期性發(fā)作。血栓閉塞性靜脈炎按肢體缺血程度和表現(xiàn)分為局部缺血期、營養(yǎng)障礙期和壞死期。

(1)局部缺血期：也稱早期或I期，以血管痙攣為主，患肢動脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。皮膚溫度低于正常;足背靜脈充盈時間延長。

(2)營養(yǎng)障礙期：也稱中期或Ⅱ期，有明顯的血管壁增厚及血栓形成，特征性表現(xiàn)為常出現(xiàn)靜息痛，夜間尤甚。皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有夜間肌肉抽搐，患肢脛后動脈和足背動脈搏動消失。

(3)壞疽期：也稱組織壞死期、晚期或Ⅲ期，患肢動脈完全閉塞，肢體遠端發(fā)生干性壞

疽，皮膚呈暗紅或黑褐色，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽，疼痛劇烈，屈膝抱足為血栓閉塞性脈管炎壞疽期的典型體位。

3.輔助檢查

(1)一般檢查：①測定跛行距離和跛行時間。②測定皮膚溫度，若雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動脈血流減少。③肢體抬高試驗，讓病人平臥，下肢抬高700～800，60秒后觀察足部皮膚色澤變化，若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛為陽性，提示動脈供血不足。再讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，正常人10秒皮膚色澤恢復(fù)正常，若超過45秒皮膚色澤不恢復(fù)或色澤不均勻，進一步提示動脈供血不足。

(2)特殊檢查：①B超。②肢體血流圖。③動脈造影，可確定病變動脈部位、范圍以及了解患肢側(cè)支循環(huán)的情況，但是一種損傷性檢查方法，可加重動脈痙攣和患肢的缺血程度。

4.治療要點

(l)非手術(shù)治療

①一般處理，絕對禁煙、防止受涼、受潮和外傷。不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

②止痛治療：疼痛嚴重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，適當使用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛藥。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。

③其他藥物治療：血管擴張藥和抑制血小板凝聚的藥物(前列地爾注射液對緩解靜息痛有一定效果;ɑ受體阻滯藥和β受體興奮藥如妥拉唑啉;硫酸鎂溶液可擴張血管;低分子右旋糖酐降低血黏度，對抗血小板聚集)。中藥治療，抗感染治療。

④高壓氧療法和創(chuàng)面處理。

(2)手術(shù)治療：①腰交感神經(jīng)切除術(shù)，若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯，應(yīng)及時行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。②動脈重建術(shù)。③游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。④分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。⑤截肢術(shù)。

5.護理問題

①疼痛與患肢缺血、組織壞死有關(guān)。②焦慮與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)。③活動無耐力與患肢遠端供血不足有關(guān)。④有皮膚完整性受損的危險與患肢遠端供血不足有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍與感染。⑥知識缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識和患肢鍛煉的方法。

6.護理措施

(1)減輕焦慮：由于劇烈疼痛的折磨，病人對治療失去信心，護士應(yīng)同情、體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療、護理。

(2)緩解疼痛：輕癥應(yīng)用血管擴張藥和中藥治療，重癥可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)阻滯方法止痛(醫(yī)學教育網(wǎng)整理)。

(3)改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷：絕對禁煙，肢體保暖，由于末梢神經(jīng)對熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡足，以避免引起燙傷。抬高下肢，保持皮膚清潔干燥、防止受損。皮膚瘙癢時可涂止癢藥膏，避免用手抓撓。

(4)促進側(cè)支循環(huán)，提高活動耐力：鼓勵病人多活動，堅持每天多走路，以不出現(xiàn)疼痛為度?？蛇M行Buerger運動(伯格運動)，利用改變姿勢，被動增進末梢血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)建立。

(5)皮膚潰瘍和壞死的護理：有皮膚潰瘍或組織壞死時應(yīng)臥床休息，保持清潔，避免受壓，加強換藥，遵醫(yī)囑使用抗菌藥。

(6)手術(shù)護理

①血管造影術(shù)后應(yīng)平臥，穿刺點加壓包扎24小時，患肢制動6～8小時。靜脈手術(shù)后抬高患肢30o，制動1周;動脈手術(shù)后患肢平放，制動2周。

②術(shù)后觀察：嚴密觀察生命體征，切口、穿刺點滲血情況。觀察肢體遠端血運情況，檢查雙側(cè)足背動脈搏動、皮膚溫度、皮膚顏色及皮膚感覺。

7.健康教育

(1)絕對戒煙，以消除煙堿對血管的收縮作用。

(2)體位：睡覺或休息時應(yīng)采用頭高足低位。避免長時間維持同一姿勢，坐時避免“二郎腿”(即一腿放在另一腿膝蓋之上)。

(3)指導(dǎo)病人進行肢體運動(伯格運動)，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45o以上，堅持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～5分鐘，做背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運動，再將患肢平放休息2分鐘，如此反復(fù)鍛煉5次，每日數(shù)次。但腿部已發(fā)生潰瘍或壞死時，運動可增加組織耗氧;動脈或靜脈血栓形成時，運動可致血栓脫落后栓塞。

(4)保護患肢：切勿赤足行走，注意保暖，穿合腳的鞋子，不穿高跟鞋，勤換襪子，預(yù)防腳部真菌感染。

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