2019護士資格考試第二章重要考點精講：冠狀動脈疾病病人的護理

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

冠狀動脈疾病是指冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、壞死的心臟病，簡稱冠心病。目前一般分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動脈綜合征兩大類，急性冠狀動脈綜合征又包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

以往的觀點，冠心病臨床分5種類型：隱匿型(無癥狀性心肌缺血)、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。

本病目前認為與下列危險因素有關：吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖(或糖耐量異常)、高體重(肥胖)、高齡(>40歲)，此外與性別、缺少體力活動(久坐不動)、飲食不當、遺傳等也有關。

(一)心絞痛

心絞痛是指冠狀動脈因狹窄或痙攣引起供血不足，導致心肌暫時缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。

1.病因

主要是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈痙攣、狹窄也可引起心絞痛。

2.發(fā)病機制

心臟對機械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧則引起疼痛，當冠狀動脈供血與心肌的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。

3.臨床表現(xiàn)

典型癥狀為發(fā)作性胸痛和胸部不適，多發(fā)生在胸骨后上中段或心前區(qū)部位，常放射至左肩，沿左臂內側至環(huán)指和小指，向上放射可至頸、咽部和下頜部。胸痛呈壓榨、憋悶、緊縮、燒灼或窒息感，偶伴瀕死、恐懼感。一般掛續(xù)l～5分鐘，不超過15分鐘。發(fā)作常因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等情況而誘發(fā)，早晨和上午是心肌缺血的好發(fā)時段。體征為發(fā)作時可見病人心率增快、面色蒼白、冷汗、血壓升高。心電圖檢查緩解期可無任何表現(xiàn)。發(fā)作期可見ST段壓低>0.lmV，T波低平或倒置。

4.治療要點

(l)心絞痛發(fā)作期治療：立即休息。藥物治療，硝酸酯類藥物是最有救、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物，可擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時擴張外周血管，減輕心臟負擔而緩解心絞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油經舌下豐富的毛細血管吸收后，直接進入上腔靜脈，進入右心房)，1～2分鐘開始起效，作用持續(xù)30分鐘左右。藥物還有硝酸異山梨酯(消心痛)等。

(2)緩解期治療：避免誘發(fā)因素。

(3)藥物治療：使用硝酸酯制劑、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、抑制血小板聚集(腸溶阿司匹林)等藥物。

(4)其他治療：經皮腔內冠狀動脈成形術、主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。

5.護理問題

①疼痛與心肌缺血、缺氧有關。②活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。③潛在并發(fā)癥：心肌梗死。④知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識。

6.護理措施

(1)心絞痛發(fā)作時立即臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。

(2)給予持續(xù)吸氧，氧流量為2～4L/分。

(3)用藥護理包括監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調節(jié)，囑病人及家屬不可擅自調節(jié)滴速，以免引起低血壓。

(4)持續(xù)心電及生命體征監(jiān)測，觀察病人有無心律失常，面色、心率、呼吸及血壓變化。

(5)向病人講解引起疼痛的原因，指導病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

(6)根據(jù)病人的心功能分級情況決定病人的活動量。

(7)配合醫(yī)生做好經皮腔內冠狀動脈成形術和外科手術治療。

7.健康教育

(1)心理指導：保持良好的心態(tài)，講明情緒激動、焦慮等可誘發(fā)和加重病情。

(2)飲食指導：飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽，避免暴飲暴食，忌煙、酒。不飲濃茶、咖啡。肥胖者應限制飲食，減輕體重。

(3)活動和休息指導：合理安排休息和活動，心絞痛發(fā)作時立即停止活動。

(4)用藥指導：按醫(yī)囑服藥，服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現(xiàn)，應用硝酸甘油時，含藥后應平臥，以防直立性低血壓的發(fā)生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般為6個月)及時更換。

(5)病情指導：警惕急性心肌梗死的發(fā)生：如有疼痛頻繁發(fā)作、程度加劇、持續(xù)時間延長、休息或藥物不能緩解或休息時發(fā)作等情況，要及時通知醫(yī)生。

(6)生活指導：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠狀動脈收縮，使心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。洗澡水溫不宜過冷或過熱，時間不宜過長，避免在飽餐或饑餓時洗澡。

下一頁為急性心肌梗死

(二)急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈急性完全或幾乎完全閉塞導致的一系列臨床綜合征。

1.病因與發(fā)病機制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支冠狀血管管腔狹窄，而側支循環(huán)未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地發(fā)生急性缺血達20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。絕大多數(shù)急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持久痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。誘因可能為：晨起、上午交感神經活動增加;重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便;飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脫水、大量出血、外科手術或嚴重心律失常導致心排血量下降，冠脈血流量銳減。以上因素均可誘發(fā)心肌梗死。急性心肌梗死病人不能維持正常有效循環(huán)血量的主要原因是心排血量減少。

2.臨床表現(xiàn)

(1)疼痛：多于早晨發(fā)生，心前區(qū)劇烈疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，其性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，經休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛表現(xiàn)。

(2)胃腸道癥狀及發(fā)熱：惡心、嘔吐、上腹脹，重者可有呃逆。疼痛發(fā)生后24～48小時有發(fā)熱，由心肌壞死組織吸收引起。

(3)心源性休克：胸痛發(fā)作中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解時，收縮壓<80mmHg，同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時至l周內發(fā)生。

(4)心律失常：以室性心律失常為主，是最常見的猝死原因，多發(fā)生于病后1～2天，前24小時內發(fā)生率最高，也最危險。心室顫動常是急性心肌梗死早期(尤其是24小時以內)最主要的致死原因。前壁心肌梗死易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮等。出現(xiàn)室性心動過速，應高度警惕心室顫動的發(fā)生。下壁心肌梗死常易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導阻滯等，并伴有血壓下降。體征包括心率增快或變慢;心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。

心肌梗死的4個主要并發(fā)癥為栓塞、乳頭肌功能不全、心室壁瘤、心臟破裂。

3.輔助檢查

心電圖檢查是急性心肌梗死最有意義的輔助檢查。

(l)心電圖特征性改變：病理性Q波(寬而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。

(2)心電圖動態(tài)性改變：抬高ST段可在數(shù)日至2周內逐漸回到基線水平，T波倒置加深，呈冠狀T波，逐漸變淺、平坦，部分可恢復直立;病理性Q波永久遺留。

(3)心電圖定位診斷：Vl、V2、V3導聯(lián)示前間壁心肌梗死，V1—V5導聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，I、aVL導聯(lián)示高側壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)示下壁心肌梗死。

(4)血清心肌蛋白及心肌酶測定：主要有肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)等。其中，CPK是出現(xiàn)最早、恢復最早的酶，也是最早發(fā)生變化的、急性心肌梗死特有的酶。

①肌紅蛋白：可作為急性心肌梗死早期診斷的敏感指標，優(yōu)于CK-MB，但特異性不強。其在心肌梗死發(fā)病后30分鐘至2小時升高，12小時內達高峰，24～48小時恢復正常。

②cTnT:是診斷急性心肌梗死的確定性標志物，特異性高。

③cTnI:與cTnT相比，具有較低的靈敏度和較高的特異性。

④CPK及CK-MB:3～8小時增高，10～30小時達峰值，恢復正常時間為CPK3～4天，CK-MB2～4天。CK-MB與CPK相比，高峰出現(xiàn)早，恢復也較早，CK-MB早期診斷的靈敏度明顯高于CPK。CK-MB的敏感性和特異性均極高，常用于判斷溶栓是否成功。

(5)其他：可有反應性白細胞增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，C反應蛋白，增高，血沉增快。

4.治療要點

(l)休息：急性期臥床休息12小時，如無并發(fā)癥，24小時應鼓勵病人床上活動四肢，第3天床邊活動，第4天逐步增加活動，1周內可達到每天3次步行100～150m。

(2)監(jiān)護：心電圖及生命體征監(jiān)護。

(3)吸氧：主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(4)抗凝：嚼服腸溶阿司匹林。

(5)止痛：哌替啶或嗎啡。

(6)心肌再灌注：應在發(fā)病12小時內、最好是3～6小時應用。

①經皮冠狀動脈介入治療(PCI)：分直接PCI、補救PCI和溶栓治療再通后PCI。

②溶栓療法：有出血性、缺血性腦血管疾病，顱內腫瘤，近期有過內臟出血或創(chuàng)傷史、手術史，未控制的>180/ll0mmHg的高血壓等情況為禁忌。常用藥物有肝素、尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活藥等。

(7)心力衰竭和休克的治療：急性心肌梗死24小時內禁止使用洋地黃類藥物。

(8)治療心律失常：對無脈室性心動過速或心室顫動，治療同心肺復蘇。室性心律失常首選利多卡因，但由于目前治療技術的提高，惡性心律失常的發(fā)生率已減少，不提倡預防性使用利多卡因，因其弊大于利。發(fā)生心室顫動時立即實施電復律。房室傳導阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，嚴重者應安裝人工心臟起搏器。

(9)二級預防：完全戒煙且不可處在吸煙的環(huán)境中;血壓控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全者應控制在130/80mmHg以下;控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白<7%;體重指數(shù)控制在18.5～24.9;嚴格降脂;預防心律失常;應用抗血小板藥如阿司匹林;應用硝酸酯類藥抗心絞痛。

5.護理問題

①疼痛與心肌缺血壞死有關。②活動無耐力與氧的供需失調有關。③有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。④潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。⑤恐懼與劇烈疼痛造成的瀕死感有關。

6.護理措施

(1)休息：對疑有心肌梗死的入院病人，應盡可能減少相關性不大的輔助檢查(如X線檢查)，以免加重病人心臟負擔。臥床病人24小時后應鼓勵做床上被動運動，防止下肢靜脈血栓形成。

(2)給氧：流量為4～6L/分，主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(3)病情觀察：心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、猝死和休克的征兆，及時通知醫(yī)生給予處理。

(4)鎮(zhèn)靜止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油靜脈滴注，煩躁不安者可肌內注射地西泮(安定)，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應。

(5)飲食：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐，發(fā)病4小時內禁食，發(fā)病1周內流質或半流質飲食。忌煙、酒。適量增加纖維素類食物，防止便秘，切忌用力排便，以免誘發(fā)心律失常、心臟破裂及猝死，應予緩瀉藥或開塞露。

(6)控制心源性休克、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

(7)應用抗血小板及抗凝藥物：如阿司匹林、肝素，使用過程中應嚴密觀察有無出血傾向。應用溶栓治療如應用尿激酶等應嚴密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點、胃黏膜等淺表小量出血。

(8)PCI術后護理：停用肝素4小時后，復查全血凝固時間。觀察足背動脈搏動情況、術區(qū)有無出血、血腫。

7.健康教育

(1)心理指導：針對病人的思想顧慮給予解釋，消除病人的緊張心理。

(2)飲食指導：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐。

(3)防止便秘：多攝入水，多食粗纖維食物，排便時勿用力，必要時給予緩瀉藥或低壓肥皂水灌腸。

(4)休息和活動指導：絕對臥床期間，訓練病人養(yǎng)成床上排便的習慣。當病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，以不引起不適感為宜。

(5)用藥指導：向病人講解藥物作用及不良反應，發(fā)現(xiàn)異常應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。

(6)出院指導：指導病人注意保暖、預防感染。教會病人控制疼痛的方法，隨身攜帶硝酸甘油。教育病人按時服藥，定時到醫(yī)院復查。

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