2008年安全生產事故案例分析題(15)

    一、事故經過

　　某年某月×日00：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間1號轉爐出第一爐鋼。該車間清渣班長（兼指吊工）陳某到鋼包房把1號鋼包車開到吹氬處吹氬。00：30，陳把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳站在鋼包東側(正確位置應站在鋼包5 m處)進行指揮掛包。陳看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8 m后，班長指吊工陳某發(fā)現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現天車西側鉤沒掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”(每坑相距5 m)。當天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴重傾斜(鋼包白重30t，鋼水40 t)掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度l 640℃)在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲側頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當即死亡，1名在被送往醫(yī)院經搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市里有關部門領導接到事故通知后立即趕到現場組織搶救人員、恢復生產。

　　這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

　　二、事故原因

　　1.直接原因

　　(1)3號天車起吊鋼水包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸上，而沒有到西側檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

　　(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現陳指車工站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責任事故的直接原因。
 
　　2.間接原因

　　(1)生產確認制、責任制、安全操作規(guī)程實施不到位。
 
    《煉鋼股份公司確認制》第一條、第三款規(guī)定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，指車工陳某在沒有確認兩側吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側指揮，沒有確認兩側吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。

    該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設，落不到實處，有關安全管理人員檢查督促不到位。
 
　　(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產保障措施不利。
 
    該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產場地仍不能滿足生產需要。由于生產工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃，但在實際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

　　(3)生產車間噪音較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。

　　(4)作業(yè)場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現傷亡事故是必然的。

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    三、事故責任劃分及處理

　　(1)煉鋼車間清渣班長(兼指吊工)陳某，在沒有去鋼包另一側檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”、“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，應對事故承擔直接責任，建議司法機關追究其刑事責任。

　　(2)運檢車間天車工劉某，在明知指車工站位不對不能確認另一側吊鉤是否掛靠的情況下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時分別進行點動試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認制》的有關規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事故的直接責任者，對該事故承擔直接責任。建議司法機關追究其刑事責任。

　　(3)煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的安全工作，負責組織工段的安全活動。對工段職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產要求等。其工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險認識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予其行政撤職處分。

　　(4)運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對本起事故應負重要責任。給予其行政記大過處分。
 
　　(5)運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作。負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓，向職工提出安全生產要求。根據工段長安全職責的要求和規(guī)定，應對該事故負重要責任。給予其行政記大過處分。

　　(6)精煉車間滑板工段段長。事故發(fā)生時雖然已調離本崗位，但在崗位期間對本工段職工作業(yè)現場的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，沒有采取積極的有效防范措施，對該起事故負有重要責任。給予行政記過處分。

　　(7)煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產責任制落實情況的檢查督促不力，對事故應負主要責任。給予其行政記大過處分。
 
　　(8)煉鋼車間主任。對煉鋼車間的安全生產負第一位責任，對該起事故負有直接領導責任。給予其行政記過處分。

　　(9)運檢車間副主任。負責運檢車間的安全生產工作。在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應負主要責任。給予其行政記大過處分。

　　(10)運檢車間主任。對車間的安全生產負第一位責任，對本事故應負直接領導責任。給予其行政記過處分。

　　(11)精煉車間主任是精煉車間的安全生產第一負責人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導致的傷害，作為精煉車間的主任，在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制訂落實上負有一定的領導責任，給予其行政警告處分。

　　(12)股份公司安全部長負責公司的安全生產監(jiān)督檢查工作。在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不利，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有限的措施，對事故負有一定的責任，給予其行政警告處分。

　　(13)股份公司副經理，主管公司的安全生產工作。該起事故中指車工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產確認制沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現的危險沒有制訂切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經理應對該事故負主要領導責任，給予其行政記大過處分。
　　(14)股份公司經理，是煉鋼公司安全生產第一責任者。負責貫徹各級安全生產責任制，負責領導安全生產中規(guī)章制度制訂、建立健全、落實實現安全工作目標的措施和方案等具體安全生產職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的原因，作為行政一把手，應對事故負第一位的領導責任，給予行政記大過處分。

　　(15)集團安全處副處長，負責集團安全生產管理工作。雖在安全生產日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位，給予其行政警告處分。

　　(16)董事、集團副總經理。作為集團公司的主要安全技術的主管應對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領導責任，給予其行政警告處分。

    煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責任事故，給國家財產和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負面影響。為了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，以此為鑒。實現全市安全生產，責令集團公司向市政府針對此次事故寫出書面檢查。事故處理結果通報全市。另外根據《省勞動保護監(jiān)察暫行規(guī)定》、《省職工因工傷亡事故處理條理》等法規(guī)的有關規(guī)定對大單位――煉鋼股份公司給予人民幣3萬元的經濟處罰。
 
　　四、整改措施

　　(1)總公司各級領導必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風以求真務實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。使安全工作上臺階、上水平。
 
　　(2)對新、改、擴建的廠房必須申請三同時檢查驗收，對沒有申報的新、改、擴建的廠房沒有申請驗收的要補辦驗收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全舒心的工作環(huán)境。

　　(3)在現有的基礎上加強安全防范措施。如天車通過交叉作業(yè)時預警設施必須改進。

　　(4)徹底改進天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點。否則天車行駛過來工人來不及躲閃，事故重演的可能性仍然存在。

　　(5)對安全教育工作明確分工、落實責任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴格培訓。把安全第一的意識落到整個生產的全過程中。吸取教訓，杜絕事故。

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