2008年安全生產(chǎn)事故案例分析題(14)

    一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日下午13時(shí)過后，某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將1只400 L的待檢測環(huán)氧乙烷鋼瓶滾到作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行殘液處理。將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出，就把閥門卸下，仍沒有殘液和余氣流出，即將閥門重新裝上并關(guān)好。再將環(huán)乙鋼瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即聽到有“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。下午15：20左右，檢測站作業(yè)現(xiàn)場環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸。造成正在作業(yè)現(xiàn)場的4人受傷，傷者立即被送到市一院、二院進(jìn)行救治，經(jīng)搶救無效有3人先后在6日內(nèi)死亡。公安消防部門接報(bào)后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現(xiàn)場，投入撲救搶險(xiǎn)工作。、爆炸導(dǎo)致站內(nèi)大部分廠房和圍墻倒塌，并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。

　　二、事故原因分析

　　事故調(diào)查組為查清事故原因，專門派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產(chǎn)權(quán)單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進(jìn)行了調(diào)查。市安委會(huì)還專門委托某市化工研究所有限公司2位老師對事故原因進(jìn)行了分析論證，2位老師查閱了大量文獻(xiàn)資料；到現(xiàn)場進(jìn)行了數(shù)次勘查，并對現(xiàn)場鋼瓶殘片上的結(jié)垢物進(jìn)行了儀器分析測定，提出了老師意見。

　　1.直接原因

    (1)某鋼瓶檢驗(yàn)站站長違章指揮，在確認(rèn)氣瓶內(nèi)存在殘液的情況下，指揮工人松開底部易熔座塞泄放瓶內(nèi)環(huán)氧乙烷氣體，且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽之任之，未采取任何措施，導(dǎo)致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放，因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

    (2)工人無知操作，3名職工在清理地烘爐時(shí)，由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險(xiǎn)特性缺乏了解，在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，導(dǎo)致了混合氣體的爆炸。
 
　　2．間接原因

    (1)管理混亂、制度不健全，對有毒有害、易燃易爆介質(zhì)處理時(shí)的安全措施不到位，對現(xiàn)場操作工人安全培訓(xùn)和教育不到位。

    (2)專職安全員未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力。

    (3)該檢驗(yàn)站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問，疏于管理，從而使該站安全工作無人過問。

    (4)該站未按國家標(biāo)準(zhǔn)(GB／12135--1999)關(guān)于氣瓶定期檢驗(yàn)站技術(shù)條件之規(guī)定，到公安消防部門報(bào)審，單位安全“三同時(shí)”不到位，從而存在很多不安全隱患。

    (5)市有關(guān)專項(xiàng)安全監(jiān)察的職能部門，雖能按國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)證照，但缺乏日常的監(jiān)察力度。所在區(qū)、鄉(xiāng)對該站安全管理體制上存在著認(rèn)識(shí)上的偏差，造成安全管理疏漏。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理意見

    (1)該鋼瓶檢驗(yàn)站站長是事故的直接責(zé)任者和主要責(zé)任者，建議司法機(jī)關(guān)追究其法律責(zé)任。

    (2)該鋼瓶檢驗(yàn)站法定代表人是單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，建議開除公職處理。

    (3)該站專職安全員安全管理不到位，應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議質(zhì)監(jiān)部門吊銷其氣瓶檢驗(yàn)員資格證書，不準(zhǔn)再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

    (4)該區(qū)燃料公司及上級主管部門區(qū)物資局對掛靠的單位安全工作不聞不問，疏于管理，區(qū)燃料公司應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議給予公司法定代表人行政記過處分；區(qū)物資局對下屬單位的安全管理監(jiān)督指導(dǎo)不力．應(yīng)對該起事故負(fù)管理責(zé)任，建議給予原物資局副局長現(xiàn)經(jīng)貿(mào)局副局長行政警告處分。

    (5)市質(zhì)監(jiān)局對鋼瓶檢驗(yàn)站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過程中按國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但平時(shí)缺乏日常的安全監(jiān)察，應(yīng)對該起事故負(fù)一定責(zé)任，建議市質(zhì)監(jiān)局向市人民政府作出深刻書面檢查。并立即報(bào)請省質(zhì)監(jiān)局吊銷鋼瓶檢測站檢驗(yàn)許可證。

    (6)區(qū)政府、鄉(xiāng)政府疏于管理，應(yīng)對該起事故負(fù)一定責(zé)任，建議區(qū)政府向市人民政府作出深刻書面檢查。

    (7)導(dǎo)致事故的3名職工無知操作，是這起事故的直接責(zé)任者，鑒于3人已死亡，不再予以追究。

　　四、整改措施

    (1) 市質(zhì)監(jiān)局立即召開全市氣瓶充裝、檢測單位負(fù)責(zé)人會(huì)議，通報(bào)事故情況，對照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》要求，組織一次認(rèn)真細(xì)致的安全檢查，重點(diǎn)要檢查殘液處理裝置的完好性，要對充裝檢測單位的所有職工進(jìn)行各類介質(zhì)的理化參數(shù)、危險(xiǎn)特性、處理方法等內(nèi)容的專門培訓(xùn)教育。按省安委會(huì)確定的土鍋爐和氣瓶專項(xiàng)整治的要求，嚴(yán)格審查氣瓶檢驗(yàn)站建站條件，對經(jīng)檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷其充裝、檢驗(yàn)許可證，以杜絕類似或重復(fù)事故的發(fā)生。市質(zhì)監(jiān)局要針對這起事故，專題向國家局、省局匯報(bào)，并建議修改《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》，要增加殘液和介質(zhì)處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓(xùn)(氣瓶充裝介質(zhì)的理化參數(shù)、危險(xiǎn)特性、處理方法等)內(nèi)容。

    (2) 區(qū)經(jīng)貿(mào)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對下屬單位的外來掛靠企業(yè)進(jìn)行一次徹底清理。對于同意掛靠的單位要嚴(yán)加管理。對于不同意掛靠的要立即采取果斷措施，中止掛靠關(guān)系，杜絕人情掛靠，以免再發(fā)生類似情況。

    區(qū)政府在抓緊事故調(diào)查處理工作的同時(shí)，要立即召開安委會(huì)會(huì)議，通報(bào)事故情況，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對本區(qū)企業(yè)多、行業(yè)雜、管理基礎(chǔ)相對薄弱的特點(diǎn)，組織全面認(rèn)真細(xì)致的安全檢查，對不符合安全生產(chǎn)基本條件的企業(yè)，要采取果斷措施，防止再發(fā)生意外事故。
 
    (3)區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)對位于本地區(qū)范圍所有單位的安全管理(無論是租用廠房、土地、還是掛靠的)，以防止安全管理出現(xiàn)死角，避免出了事故由鄉(xiāng)政府來承擔(dān)責(zé)任的情況再度發(fā)生。

    (4)各級公安消防等安全管理部門都要加強(qiáng)對所有氣瓶充裝、檢驗(yàn)單位的監(jiān)管，由于氣瓶本身具有危險(xiǎn)性，充裝的介質(zhì)也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門要將氣瓶充裝、檢驗(yàn)單位列為重點(diǎn)監(jiān)督對象。

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