2013年心理咨詢師備考：案例分析專項模擬（4）

　　一般情況：求助者，女，20歲，漢族，大學在校生，相貌出眾，因害怕異性的身體接觸前來咨詢。

　　求助者自述：我無法與男生交往，我害怕被男生擁抱，只要一提到要和我擁抱，我就全身發(fā)抖、心跳加快、全身肌肉緊張。我也曾經(jīng)暗下決心，不害怕，但是屢屢受挫。因而十分沮喪。曠日持久，便自卑自憐，甚至看到電視或別人提到“擁抱”二字都會膽戰(zhàn)心驚。去年考上某大學，先后結(jié)識三位男友都是因為拒絕身體接觸而分手。我已經(jīng)到了結(jié)交男朋友的年齡，父母也經(jīng)常問起，我現(xiàn)在感覺對愛“無能”，沒有過性生活經(jīng)歷。與異性相處時，通常感受到壓力。希望您能幫助我。

　　心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者表現(xiàn)的有禮貌，表情羞愧。喜歡白色、粉紅色衣服。喜歡結(jié)交心地善良、不會使小心眼并且助人為樂的朋友。

　　求助者父母都是知識分子，獨生子女，她自幼懂事聽話，不愛多講話，只有少數(shù)女同學可以談心。母親(3年前去世)對她很嚴厲，也很愛她。高中以后，當有陌生人在聊天的場所，感到很悶，幾乎不出聲，除非他們主動問她。和熟悉的人聊天，很健談。

　　心理咨詢師通過咨詢過程了解到，在求助者13歲的一個夏天，求助者在學校窗臺望景，當時學校放假了，教室和校園里沒有人，班里有個男孩子過來和她聊天，突然摟住她亂摸，強行吻她，求助者為了逃脫就向他的喉結(jié)處狠狠的按下去，他頓時喘不過氣來就放開了，上衣已經(jīng)被他解開了。她嚇得渾身發(fā)抖，就奮力逃跑，當時學校微機室房開著，里面有學習的學生，跑到那里，他才走掉。后來那段時間無論是誰，哪怕是爸爸拍她一下，她都嚇得直哆嗦。別人總說她是個“膽小鬼”。16歲的一天觀看電視劇中男生強吻女生的場景，嚇的抖個不停。

　　經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者最終擺脫了對與異性身體接觸的恐懼。

　　請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

　　1.對該求助者的診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)對該求助者的診斷是心理異常、神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。

　　(2)診斷依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則，求助者的主客觀世界并不統(tǒng)一，表現(xiàn)為求助者對本不該引起恐怖情緒的事物的極度恐怖。因此，求助者屬于心理異常。

　?、谇笾邔ψ约旱膯栴}有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病。

　?、?求助者的臨床癥狀以恐懼為主，對與異性身體接觸有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱;發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀;有反復或持續(xù)的回避行為;知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制;對恐懼情景和事物的回避是突出癥狀;內(nèi)容泛化，病程較長，社會功能已受損，因此，求助者符合恐怖性神經(jīng)癥的診斷。

　　2.試分析造成求助者心理問題的原因是什么?(15分)

　　答：求助者的心理問題是由生物學因素、社會性因素和心理因素共同作用的結(jié)果。

　　(1)生物學因素

　　求助者為20歲的女性。

　　(2)社會性因素

　　①早年的創(chuàng)傷性事件：求助者13歲遭受的性騷擾對求助者幼小的心靈造成了極大的傷害;求助者16歲觀看電視劇中男生強吻女生的情景，喚起了求助者之前的痛苦記憶，使她的心靈又一次受到了傷害。

　?、诩彝ソ甜B(yǎng)方式：母親對求助者很嚴厲。

　　③求助者的朋友較少，無法得到社會支持系統(tǒng)的有效幫助。

　　(3)心理因素

　　求助者的性格比較內(nèi)向，不善于與陌生人溝通。

　　3.心理咨詢個案應包括哪些內(nèi)容?(15分)

　　答：心理咨詢個案應包括的各項內(nèi)容如下：

　　(1)-般背景資料，如性別、年齡、民族、職業(yè)、職務，、職稱、文化程度、婚姻狀況、聯(lián)絡方式等。

　　(2)來訪原因，如學習問題、工作問題、婚戀問題、情緒問題、個性問題、人際關系、子女教育、疾病困擾或求助者表達的其他重要問題。

　　(3)現(xiàn)主要癥狀，指當前問題或癥狀的程度、頻率、發(fā)生時間及起因。

　　(4)家庭關系、人際關系、個人成長經(jīng)歷和社會支持體系。

　　(5)個人的情緒、個性特征、.興趣愛好、自我認識評價及常用的應對方式。

　　(6)既往病史、家族病史，如注重可能有遺傳或相互影響的精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或心身反應特征。

　　(7)心理測試結(jié)果，如根據(jù)需要所做的智力、情緒、人格、適應性、心理健康狀況、神經(jīng)心理等測試結(jié)果。

　　(8)咨詢師的一般印象，包括外貌、儀表、情緒、注意水平、防御方式、語言表達、理解能力、配合程度等。

　　(9)診斷與評價意見。

　　(10)處理意見與咨詢方案。

　　(11)咨詢各階段及效果分析。

　　4.簡述心理咨詢的主要對象。(10分)

　　答：心理咨詢的主要對象可分為三大類：精神正常，但遇到了與心理有關的現(xiàn)實問題并請求幫助的人群;精神正常，但心理健康出現(xiàn)問題并請求幫助的人群;特殊對象，即臨床治愈的精神病患者。

　　(1) 精神正常人群，在現(xiàn)實生活中會面對許多問題，如婚姻家庭問題，擇業(yè)求學問題，社會適應問題，等等。他們面對上述自我發(fā)展問題時，需要做出理想的選擇，以便順利地度過人生的各個階段;在這時，心理咨詢師可以從心理學的角度，向他們提供心理學幫助，這類咨詢，稱為發(fā)展性咨詢。

　　(2)精神正常，但心理健康出現(xiàn)問題并請求幫助的人，長期處在困惑、內(nèi)心沖突之中，或者遭到比較嚴重的心理創(chuàng)傷而失去心理平衡，心理健康遭到不同程度的破壞，盡管他們的精神仍然是正常的，但心理健康水平卻下降許多，出現(xiàn)了嚴重程度不同的心理問題，甚至達到“可疑神經(jīng)癥”的狀態(tài)。這時，心理咨詢師所提供的幫助，稱為心理健康咨詢。

　　(3)經(jīng)臨床治愈的精神病患者，他們的心理活動已經(jīng)基本回復正常，轉(zhuǎn)為正常的人，心理咨詢可以幫助他們康復社會功能、防止疾病的復發(fā)。但是，對于臨床治愈后的精神病人進行心理咨詢和治療時，必須嚴格限制在一定條件之內(nèi)。有時必須與精神科醫(yī)生協(xié)同工作。

　　5.對本案例需要做哪些鑒別診斷?(10分)

　　答：對本案例需要做的鑒別診斷主要有以下幾個：

　　(1)與精神分裂癥相鑒別

　　求助者的自知力完好，有主動求治的愿望，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此，可以排除精神分裂癥。

　　(2)與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別

　　焦慮性神經(jīng)癥是“以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床癥狀的神經(jīng)癥”，是一種內(nèi)心緊張不安，預感到似乎將要發(fā)生不利情況而難于應付的不愉快情緒，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、出汗和運動性不安等。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮為原發(fā)癥狀，本案例中，求助者雖出現(xiàn)了一定的焦慮癥狀，但是焦慮是恐懼的繼發(fā)癥狀，因此，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

　　(3)與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別

　　抑郁性神經(jīng)癥的典型臨床表現(xiàn)包括：情緒低落、消極悲觀、興趣減退，有自殺企圖和自殺行為，本案例無此典型癥狀，因此，可以排除抑郁性神經(jīng)癥。

　　6.針對本案例，你認為應擬定的咨詢目標是什么?(10分)

　　答：心理咨詢目標應該是從一般、普遍、宏觀、遠期的目標到特殊、具體、微觀、近期的目標這樣一個連續(xù)體。心理咨詢的具體目標的著眼點是求助者狀態(tài)的調(diào)整，心理咨詢的終極目標的著眼點是求助者人格的完善。

　　(1)本案例應擬定的具體目標：①改變求助者對異性的恐懼心理。②改善求助者的人際交往狀況。

　?、蹨p輕負性生活事件對求助者的影響。

　　(2)本案例應擬定的終極目標：完善求助者的人格，幫助求助者充分發(fā)揮自己的潛能，更好的適應生活。

　　7.試述有效的咨詢目標的特點。(10分)

　　答：一個有效的咨詢目標，應該具有以下特點：

　　(1)具體

　　目標不具體，就難以操作和判斷，目標越具體，就越容易見到效果。比如，消除初次約會的焦慮，能正常入睡等。有時候，求助者的目標可能比較模糊或抽象，比如，希望更有能力。這時，咨詢師就應該和求助者共同討論希望更有能力的標準是什么，現(xiàn)在哪些方面不足，有哪些因素阻礙，需要發(fā)展哪些能力等。經(jīng)過分析，使求助者模糊的目標逐漸清晰起來，通過一個個具體的步驟來實施。這也是大目標與小目標的關系，大目標要分解成不同層次的小目標，通過達成小目標而累積成大目標。所以，具體目標是應該受終極目標指引的具體目標，而不是孤立的具體目標。

　　(2)可行

　　目標沒有可行性;超出了求助者可能的水平(如沒有體育才能的人想成為體育明星)，或現(xiàn)有的可能水平(如不及格者想一下子達到優(yōu)秀水平)，或超出了咨詢師所能提供的條件等，則目標就很難達到。此外，經(jīng)濟條件等因素也會成為影響可行性的因素。對于不可行的目標，咨詢師要幫助重新修訂以符合實際，比如調(diào)整目標或把目標分解為可行的一個個具體目標。對于由于咨詢師的原因而難以達到目標，也要同求助者講清，重新制定目標或中止咨詢或轉(zhuǎn)介給合適的咨詢師。

　　(3)積極

　　這一條容易被人們忽視，但意義很大，目標的有效性，在于目標是積極的，是符合人們發(fā)展需要的。有些目標雖能解決求助者的問題，但卻是消極的，那就是不足取的。

　　(4)雙方可以接受

　　一般來講，咨詢目標應該由雙方共同商定。無論是求助者提出或咨詢師確定的咨詢目標，最好是雙方都可接受的。若雙方的目標有差異，則應通過雙方交流來修正。若無法協(xié)調(diào)，應以求助者的要求為主。若咨詢師無法認可，也可中止咨詢關系或轉(zhuǎn)介給別的咨詢師。

　　(5)屬于心理學性質(zhì)

　　對于不牽涉心理問題的來訪，一般不屬于心理咨詢范圍。心理咨詢主要涉及心理障礙問題、心理適應問題、心理發(fā)展問題。對于有軀體疾病又有心理問題的求助者，心理咨詢的目標并不是解決軀體疾病，而是針對軀體疾病引起的心理不適，或者針對引起軀體疾病的心理因素。此時心理學的目標和醫(yī)學的目標會有聯(lián)系，但兩者仍有明顯差異。在醫(yī)療部門，雖然也會涉及心理咨詢的思想和方法，但本質(zhì)上是醫(yī)學模式的。而心理咨詢中，雖然有時也需要藥物或其他醫(yī)療手段的輔助，但主要的和首要的是心理學的方法。

　　(6)可以評估

　　目標無法評估，則不稱其為目標。及時評估，有助于看到進步，鼓舞雙方信心，可發(fā)現(xiàn)不足，及時調(diào)整目標或措施。當然，咨詢目標的達成，有些可直接表現(xiàn)為行動，有些則可能是觀念的轉(zhuǎn)變，情感的調(diào)節(jié)，后者亦可用心理測驗量表評定。

　　(7)多層次統(tǒng)一

　　咨詢目標是多層次的，既有眼前目標，又有長遠目標;既有特殊目標，又有一般目標;既有局部目標，又有整體目標。有效的目標應該是多層次目標的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。只重視眼前的局部的目標，雖可促進求助者的變化，但其改變可能是個別的、局部的、表面的、甚至是暫時的。只有把這些變化納入到一個更龐大的發(fā)展系統(tǒng)中去，才能促進求助者發(fā)生本質(zhì)的變化。

　　8.實施厭惡療法應當注意什么?(10分)

　　答：厭惡療法是用令人厭惡的刺激抑制或清除不良情緒反應及與之有關的適應不良行為的一類行為治療方法。實施厭惡療法應當注意的事項主要有：

　　(1)不具備使用條件的咨詢機構或個人，不可采用厭惡療法。厭惡刺激應該具有足夠的強度，但是作為一種醫(yī)療措施，它又必須是無害的，起碼是安全的。所以厭惡療法必須在嚴格控制下使用。

　　(2)如果采用厭惡療法，求助者與咨詢師一定要簽訂知情同意書。

　　(3) 靶癥狀要單一而且具體。例如一位酗酒成癮者要求戒酒，盡管他同時還有吸煙等不良嗜好，咨詢師只選擇飲酒行為作為靶癥狀，這稱為癥狀單一。而且必須針對他最常飲用的某種酒，即一定的酒精濃度和一定的量，這稱為具體。另外，動作單一而具體，才便于培養(yǎng)和建立條件反射。例如人們飲酒時常常邊喝酒邊吃菜，詒療時要注意把非靶癥狀的行為剔除，只讓喝酒，不讓吃菜。否則針對喝酒的厭惡治療會株連到吃菜，以至于治療后吃菜時也產(chǎn)生厭惡反應。

　　(4)厭惡體驗與不良行為應該是同步的。但不是每種刺激都能立即產(chǎn)生厭惡體驗的，時間要控制準確。

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