環(huán)球網校2021年安全評價師考試每日一練及答案：沖床加工重傷事故

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【案情】

4月17日晚上19時30分左右，××公司××廠板金組季節(jié)工李××在63 噸氣動沖床上進行 GE 柜外箱體沖孔加工時，因左手進入模具取料造成左手食指、中指、無名指及小指指尖被模具壓傷的重傷事故。為使相關單位從中吸取教訓，現(xiàn)將事故情況通報如下：

(一)傷者情況：

姓名：李××。性別：男;年齡：17 周歲;入廠時間： 2003 年 4 月 14 日該職工經過入廠三級安全教育，并經考核合格。

(二)事故經過：

2003 年 4 月 17 日晚 18：30 左右，板金組根據生產需要，安排 GE 柜生產的所有人員回廠加班。經工藝員確認后，19:15 左右班組長安排王×當師傅(2003 年 2 月 18 日入廠 )在 63 噸氣動沖床上給李××等三名新工示范操作 GE 柜 外 箱 本體沖孔 序 ， 準備讓其上崗操作。該外箱板材長184cm，寬78.5cm ，操作時需要兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機臺前方的一人踩腳踏開關，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著李××和另外一名新工人配合作業(yè)操作十幾塊板料后，就離開和另一名新工在旁邊 80 噸沖床上配合作業(yè)。約19:30 左右，當李××伸左手入模取沖孔落料時，左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住，李××大叫一聲，在旁邊沖床作業(yè)的王×見狀立即跑上前去將該沖床調至“點上”狀態(tài)，讓李××將左手拉出。發(fā)現(xiàn)左手的中指已從第二指節(jié)處壓斷，食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現(xiàn)場的見習組長郭×立即將傷者送至桂州醫(yī)院，后轉至小黃圃醫(yī)院治療 ,現(xiàn)正留醫(yī)住院。

【問題】

根據分析上述案，回答以下問題：

1)該事故調查組成員包括哪些部門?

2)該車間的見習組長應負何種事故責任?

3)按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

4)按傷亡事故的性質分類這起事故屬何種事故類型?

5)導致這起事故的直接原因?

6)導致這起事故的間接原因有哪些?

7)試分析導致這起事故的深層原因?

8)違反的有關法律條文?

9)根據《安全生產法》提出初步處理建議;

10)應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生?

【參考答案】

1) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起輕傷、重傷事故，由企業(yè)負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員以及工會成員參加的事故調查組，進行調查。

2) 主要事故責任

3) 重傷事故

4) 機械傷人事故

5) 導致這起事故的直接原因：

①操作者違章作業(yè)，在無輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區(qū)，取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因。沖壓設備的合模區(qū)是危險區(qū)域，××公司《一般沖壓工安全操作規(guī)程》明確規(guī)定，送料、接料時嚴禁將手或身體其它部分伸入危險區(qū)內。因該外箱沖孔作業(yè)產生一塊余料在模腔內，操作過程中必須由操作者將其取出。但李××未利用任何輔助工具將手伸入模內取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。

②設備無安全防護裝置，使用腳踏開關是事故發(fā)生的另一直接原因。該設備曾于 2002 年 6 月封存，一些配件被挪做它用， 2003 年 3 月底啟用時原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材長、寬度均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設備時安裝了腳踏式開關。但忽視了該模具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設備無光電保護，操作者可能誤踩腳踏開關,模塊下滑導致了事故的發(fā)生。

6) 導致這起事故的間接原因：

①違章指揮是事故發(fā)生的主要原因

在李××等新工未經考核取得上崗證的情況下，車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。根據規(guī)定，入廠新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領下做輔助的工作，不能單獨上機操作。李××等新工于 4 月 14 日入廠，入廠之后第二天便在其它沖壓設備上進行過操作，所幸操作設備的本質安全性較好，未發(fā)生傷害事故。此次發(fā)生事故看似偶然，實則必然，說明了不按規(guī)章辦事發(fā)生事故的必然性。

另外，車間、班組未配備適當的輔助工具(如磁吸手)，在設備本質安全性得不到保證的條件下安排生產，增加了事故發(fā)生的可能性。

②新工人崗位培訓管理不規(guī)范是事故發(fā)生的另一個主要原因。

李××等新工是剛從技校畢業(yè)的學生，無任何工作經驗，按規(guī)定其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排王×作李××等3名新工的師傅，負責他們的崗位培訓，但王×本人也是一名2003 年 2 月18日進廠的新工，本身經驗不足。經調查，師傅王×根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟李××的崗位培訓效果及崗位技能可想而知。崗位培訓管理不規(guī)范是李××的無意識違章的一個主要原因。

③工裝模具的缺陷是事故發(fā)生的一個重要原因。

GE 柜外箱沖孔模，因設計原因，有一塊長38.5cm 、寬 15.5cm 的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區(qū)取出，這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于 2002 年 12 月進行首次樣式，至 4 月 17 日投入小批量試制，技術科工裝員未對模具的本質安全性進行驗證，對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視;工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現(xiàn)場指導時也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發(fā)生。另外，該模具于去年 12 月份已組織過樣式，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。

④設備存在隱患也是事故發(fā)生的一個原因。

按照沖壓設備安全性評價有關標準，沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產的使用要求�，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該設備氣壓不穩(wěn)，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。

7) 導致這起事故的深層次的原因分析：

①公司用工計劃及培訓制度存在缺陷。

一方面，在機械行業(yè)中沖剪壓操作屬于特種作業(yè)，工人必須經培訓考核合格后才能上崗操作。4 月 14 日進廠的新工剛從技校畢業(yè)，既無培訓考核，又無沖剪壓操作經驗。另一方面，在職熟練工人數量銳減，與新工人的比例相差懸殊，新工人的崗位培訓難以執(zhí)行以老帶新的制度，如遇生產繁忙便匆忙安排上崗操作，給安全生產帶來了極大的沖擊。

②生產組織及生產的前期準備工作不足。

生產組織方面，未執(zhí)行安全生產“五同時”，未做到計劃、布置生產任務的同時，計劃、布置安全工作。車間、設備及工藝部門未對新工藝、新模具、新啟用設備進行“三同時”和安全性評價驗收。工裝模具方面，由于定單式生產，模具從設計到交模的周期短。技術部門既無《工裝設計任務書》，也難以對模具的設計進行有效的控制。模具回廠后，也未進行安全性評審;在設備及工具準備方面，車間于當日下午4:00 安裝模具，并根據設備及板材的大小將沖床的雙手按鈕操作改為腳踏開關操作，但需要配備的磁吸手未到位，也未準備其他輔助工具,便匆忙安排人員操作。

8) 違反的有關法律條文規(guī)定

《安全生產法》第二十一條生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

《安全生產法》第二十三條生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

《安全生產法》 第二十八條 生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

《安全生產法》 第三十六條 生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

9)處理意見

①違章指揮，崗位安全培訓不足，造成了李××無意識違章。師傅對此應負重要監(jiān)護責任，班組長對新工的現(xiàn)場培訓不足、監(jiān)護不到位負主要責任，依據該公司《職業(yè)安全健康與環(huán)境監(jiān)督獎懲管理標準》，扣罰工資等措施。

②車間、班組安全生產“五同時”未落實，安排生產工作的同時沒有考慮并安排安全防范措施，造成設備、安全防護設施、工具等存在的隱患不能及時發(fā)現(xiàn)和解決。車間對新工崗位培訓的監(jiān)督檢查力度不夠，對違章指揮現(xiàn)象沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。車間主任和生產副主任對此應負車間管理責任�？哿P當事人工資等措施。

③技術科應對該套模具的本質安全性及交模時的操作指導負責，并對新工藝的 “三同時”驗收負責。

④設備部門未對新啟用設備進行評價驗收，在安全防護設施不齊全的條件

下交付車間使用，設備科副科長應對設備本身存在的問題負責。

⑤綜合科安技員應對廠區(qū)的安全生產負監(jiān)督管理責任。

⑥對生產前期準備不足及安全生產“五同時”不到位生產部副部長應負直接領導責任，生產部部長應負安全領導責任。

10) 防范措施

①改善用工計劃及生產組織管理。

對危險性崗位及特種作業(yè)從業(yè)人員嚴把資格關，盡量招收有工作經驗，有資格證的人員上崗。加強新工崗位培訓，杜絕以新帶新的現(xiàn)象發(fā)生，新工必須經過培訓考試，并取得操作證的情況下才可單獨上崗操作。加強培訓管理，明確以老帶新制度以及師傅的條件和責任。生產前準備要對操作人員有寬松的培訓時間，杜絕將新工人倉促安排上崗的不負責任行為，合理安排加班時間，防止工人疲勞作業(yè)。

②對 GE 柜外箱本體沖孔模進行改造，對壓縮機室沖孔部位增加去料孔，改手工退料為自動退料。

③車間對 63 噸氣動沖床進行改造，拆除腳踏開關，恢復雙手按鈕式開關，增設光電保護裝置;同時改進輔助設施，加裝平臺鐵架，改雙人操作為單人操作，并在設備及安全技術部門驗收合格后，方可投入使用。要求車間對同類設備問題進行檢查整改，舉一反三，杜絕類似隱患再次發(fā)生。

④車間應加強現(xiàn)場管理，給沖壓工配備替代人手工具，要求工人清理沖壓廢料時，必須使用磁吸手(鐵鉤、鐵鉗、長毛刷)等專用工具。

⑤今后工藝技術部門要對新投產的工裝模具本質安全性進行評審驗收，嚴把工裝模具的本質安全關。對操作有特殊要求的模具，要提醒車間采取安全防護措施。

⑥設備部門應加強對封存設備啟用、設備改造過程的監(jiān)管，避免不符合安全生產條件的設備投入使用。

⑦新的生產線必須按要求進行“三同時”驗收合格方可正式交付使用。

⑧車間、班組及專(兼)職安全技術人員要加現(xiàn)場監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)“三違”現(xiàn)象及時曝光處理。

⑨各班組每日班前要及時通報安全信息并強化安全意識教育。

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