安全三類人員安全警示案例：內(nèi)蒙古“4.24”較大生產(chǎn)安全事故

2019年4月24日2時(shí)34分，位于烏蘭察布市卓資縣旗下營(yíng)工業(yè)園區(qū)的內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜泄漏擴(kuò)散至電石冷卻車間，遇火源發(fā)生燃爆，造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，截至2019年8月20日，直接經(jīng)濟(jì)損失4154萬元，所有受傷人員均已出院。

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月24日00 時(shí)，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長(zhǎng)王鵬飛、轉(zhuǎn)化精餾DCS(自動(dòng)化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))主操作員王榮，轉(zhuǎn)化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳(學(xué)員)，精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉(zhuǎn)化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)(學(xué)員)上崗。當(dāng)班公司調(diào)度為李志強(qiáng)、閆磊，車間值長(zhǎng)為郝建東，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任皮運(yùn)濤。接班后，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時(shí)生產(chǎn)無異常。

24日00 時(shí)20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)從巡檢室出來，到轉(zhuǎn)化現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常，2時(shí)10 分左右，巡檢結(jié)束，返回巡檢室。

24日00 時(shí)接班后，王榮按正常工作程序，巡回查看DCS畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當(dāng)日刮大風(fēng)，現(xiàn)場(chǎng)氣柜可燃?xì)怏w報(bào)警儀時(shí)有報(bào)警，郭芳通知現(xiàn)場(chǎng)巡檢蔡立紅查看氣柜現(xiàn)場(chǎng)情況，蔡立紅反饋現(xiàn)場(chǎng)無異常情況，郭芳進(jìn)行消音處理。

24日2時(shí)34分07秒，DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101達(dá)到峰值5.043kpa，隨后開始波動(dòng)下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101下降至35.163%，隨后下降速率加大。24 日2時(shí)35 分左右，王鵬飛現(xiàn)場(chǎng)對(duì)講機(jī)喊話“現(xiàn)場(chǎng)著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)開始撤離;王榮聽見喊話后，調(diào)整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，王榮對(duì)講機(jī)呼叫王鵬飛，匯報(bào)氣柜高度一直下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約2 分鐘時(shí)間內(nèi)一線回流閥開度由0%調(diào)整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調(diào)整至99.191%。

(二)事故原因分析

1.氣柜液位及壓力快速變化分析。

DCS系統(tǒng)氣柜壓力、高度運(yùn)行趨勢(shì)記錄顯示：接班時(shí)氣柜壓力PI-3101在3.103-3.144kpa穩(wěn)定運(yùn)行;氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩(wěn)定運(yùn)行。

24日2時(shí)33分20，氯乙烯氣柜壓力PI-3101在3.120kpa，然后開始波動(dòng)上升;氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為36.095%。

24日2時(shí)34分07秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101達(dá)到峰值5.043kpa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為35.163%。

24日2時(shí)35分53秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101下降至3.368kpa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101降至29.631%，隨即檢測(cè)元件損壞失效，無壓力、液位顯示。

綜上分析，氣柜壓力由3.120kpa迅速上升至5.043kpa，而液位基本穩(wěn)定，說明氣柜處于卡頓、傾斜狀態(tài)。壓力達(dá)到峰值后迅速下降，說明氯乙烯氣體沖破水封，大量外泄。

2.回流閥調(diào)整過程分析。

DCS系統(tǒng)壓縮機(jī)入口壓力儀表運(yùn)行記錄顯示：2時(shí)32分30秒氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩(wěn)定運(yùn)行，一線回流閥開度0%，壓縮機(jī)入口壓力0.66kpa;二線回流閥開度74.8%，壓縮機(jī)入口壓力0.612kpa。

2時(shí)33分37秒氣柜液位LRCI-3101在36.095%，一線回流閥開度0.208%，壓縮機(jī)入口壓力0.639kpa;二線回流閥開度73.538%，壓縮機(jī)入口壓力0.618kpa。

2時(shí)34分07秒氣柜液位LRCI-3101在35.163%，一線回流閥開度5.07%，壓縮機(jī)入口壓力1.96kpa;二線回流閥開度79.408%，壓縮機(jī)入口壓力1.933kpa。

2時(shí)34分26秒氣柜液位LRCI-3101在24.227%，一線回流閥開度32.499%，壓縮機(jī)入口壓力2.042kpa;二線回流閥開度99.191%，壓縮機(jī)入口壓力2.011kpa。

在2分鐘內(nèi)，一線回流閥開度由0%調(diào)至32.499%，二線回流閥開度由74.8%調(diào)至99.191%。全過程由DCS自動(dòng)控制，無人為干預(yù)。

回流閥開度加大，氣柜液位理應(yīng)上升，而實(shí)際氣柜液位未上升;回流閥開度加大，壓縮機(jī)入口壓力理應(yīng)微弱上升，而實(shí)際壓縮機(jī)入口壓力在49秒內(nèi)從0.639kpa急劇上升至2.042kpa，同樣說明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

3.報(bào)警儀報(bào)警分析。

DCS系統(tǒng)可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警記錄顯示：安裝在氣柜水槽平臺(tái)東北側(cè)800mm，距水槽平臺(tái)面300mm的可燃?xì)怏w報(bào)警儀、安裝在氣柜水槽北側(cè)500mm，距地面300mm的可燃?xì)怏w報(bào)警儀，在2時(shí)34分07秒至35分53秒均迅速達(dá)峰值75PPm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量泄漏。

4.泄漏量估算。

泄漏時(shí)氣柜壓力為5.043kpa，氣柜高度為35.163%，氣柜容積為5000 m3，此時(shí)環(huán)境溫度為5℃左右，根據(jù)公式計(jì)算氣柜泄漏時(shí)總量為1800Nm3，此時(shí)壓縮機(jī)的回流量約等于1200 Nm3，系統(tǒng)的總泄漏量約等于3000 Nm3。

5.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。

DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量、氯化氫進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動(dòng)。判定氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對(duì)氣柜的運(yùn)行無影響。綜上分析，該起事故是因東興化工公司氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向低洼處擴(kuò)散。

(三)事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

a.直接原因。根據(jù)氣象分析報(bào)告，事故發(fā)生當(dāng)晚，當(dāng)?shù)仫L(fēng)力達(dá)到7級(jí)，由于事故現(xiàn)場(chǎng)無氣象監(jiān)測(cè)資料，受地形影響，狹管效應(yīng)可能導(dǎo)致事故現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)生8級(jí)以上大風(fēng)，由于強(qiáng)大的風(fēng)力，以及未按照《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機(jī)入口壓力降低，操作人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機(jī)回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴(kuò)散，遇火源發(fā)生燃爆。

b.間接原因。

1.企業(yè)層面(東興化工公司)。

(1)吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓(xùn)不到位。違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜檢修維護(hù)規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時(shí)，氯乙烯氣柜投用6年未進(jìn)行全面檢修。

(2)安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第40號(hào))第十三條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，重大危險(xiǎn)源等關(guān)鍵部位的安全控制設(shè)備缺失，未在氯乙烯氣柜設(shè)置緊急切斷裝置。有毒可燃?xì)怏w報(bào)警習(xí)以為常，未及時(shí)處置，未分析根本原因進(jìn)行徹底整改。

(3)安全教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，相關(guān)崗位操作工對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機(jī)入口壓力降低的情況下，未進(jìn)行全面分析、及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進(jìn)行操作，加劇了事故的發(fā)生。

(4)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控能力不足。對(duì)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關(guān)鍵裝置和重要部位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案，安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足。

(5)隱患排查治理不徹底。未切實(shí)貫徹落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長(zhǎng)期存在，企業(yè)長(zhǎng)期“帶病運(yùn)行”。

(6)應(yīng)急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對(duì)其執(zhí)法檢查、對(duì)重大危險(xiǎn)源現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰的教訓(xùn)，2018年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險(xiǎn)源現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練未做到每半年一次，且應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練在一定程度上流于形式。

2.設(shè)計(jì)層面。

中國(guó)天辰工程有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50160-2008)第4.2.3條規(guī)定，違反了《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》(GB5083-1999)第4.5條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場(chǎng)所地面標(biāo)高3-8m，其中高于電石冷卻廠房地面標(biāo)高8m。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢(shì)蔓延，波及整個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，產(chǎn)生嚴(yán)重安全隱患。

3.部門層面。

烏蘭察布市應(yīng)急管理局、卓資縣應(yīng)急管理局等兩級(jí)應(yīng)急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實(shí)文件的現(xiàn)象。市縣兩級(jí)應(yīng)急管理部門危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業(yè)的安全監(jiān)管人員，執(zhí)法檢查只停留在表面，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對(duì)企業(yè)存在的違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰。

4.黨委、政府層面。

烏蘭察布市、卓資縣兩級(jí)黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺(tái)過一系列明確企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的文件，但是對(duì)監(jiān)管部門存在的執(zhí)法能力不強(qiáng)、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)上、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控上存在不足。

c.事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司“4·24”較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

安全三類人員，是指對(duì)本企業(yè)安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)的三類人員，有建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以及建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員。以上就是環(huán)球網(wǎng)校為大家?guī)淼?ldquo;安全三類人員安全警示案例：內(nèi)蒙古‘4•24’較大生產(chǎn)安全事故”，供大家參考學(xué)習(xí)!環(huán)球網(wǎng)校也為大家提供了更多安全三類人員免費(fèi)資料，點(diǎn)擊下方免費(fèi)下載按鈕獲取!