2019年中醫(yī)類別醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例練習(xí)：眩暈（2）

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眩暈

模擬題3：

錢××，女，16歲，學(xué)生，2003217入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振。查血小?2×109/L，故來(lái)我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

隱藏：

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：錢×× 性別：女

年齡：16歲 民族：漢族

婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生

主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。

現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振，故?lái)我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。

刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?隱藏：

既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。

個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。隱藏：

婚育史：未婚未育。

家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查：

T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常; 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

二陰及排泄物：未見異常。隱藏：

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛搪暤停秤徽瘛?/p>

2.皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。隱藏：隱藏：

入院診斷：

中醫(yī)診斷：血證 紫斑　氣不攝血

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治則：補(bǔ)氣攝血。

方藥：歸脾湯加減 黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12　酸棗仁15 龍眼肉12 木香6 炙甘草6　當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9 仙鶴草15 茜草根15隱藏：

水煎服

模擬題4：

吳X X，女，73歲，退休，2003212入院?；颊咦?996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，遂來(lái)就診。查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：吳X X 性別：女

年齡：73歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：退休

主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。

刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。

既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。

個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。

過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：已婚，生育三子二女。

家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。隱藏：

體格檢查：

T：36.8℃ P：92次/分 R：18次/分 BP：145/85mmHg

整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無(wú)異常;瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常?？谇徽衬ね暾?，未見潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無(wú)滲血，咽喉壁無(wú)充血紅腫。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形;兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音;心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。

二陰及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限;四肢正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。

辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑六年，小便色紅三天。

2、查體：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。

3、血常規(guī)： PLTl4X109/L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+/高倍鏡下。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：血證 尿血 紫斑　腎虛火旺

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治療：

一、西醫(yī)治療：

1.內(nèi)護(hù)II級(jí)，普食。

2.完善各項(xiàng)入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。

3.止血：安絡(luò)血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5%葡萄糖溶液靜滴。

二、中醫(yī)治療：

治則：健脾益腎，滋陰瀉火

方藥：知柏地黃九加減：知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15 茜草根15 生地15 大小薊(各)15

陳皮6 丹皮10 旱蓮草15 炙甘草6

水煎服

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