2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能補(bǔ)強(qiáng)用高頻練習(xí)題（咳嗽，發(fā)熱，胸痛3天）

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第一站：病史采集，男，30歲，咳嗽，發(fā)熱，胸痛3天

初步診斷：肺炎

評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一) 現(xiàn)病史(10分)

1? 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

① 發(fā)病誘因 1分

② 發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn) 2分

③ 有無(wú)咳痰，痰的性狀 2分

④ 有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分

⑤ 二便、睡眠 、飲食 2分

2?診療經(jīng)過(guò)(2分)

①是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?1分

②治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1?有否藥物過(guò)敏史 1分

2? 既往有無(wú)類似發(fā)作，患過(guò)什么疾病 2分

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分

(二)能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分

病例分析，急性彌漫性腹膜炎，上消化道穿孔

第二站：體格檢查：肺間接叩診，叩出左肺前界，說(shuō)出上下左右的界線 (1)間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確(10分)

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)(4分)。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。(6分)(無(wú)對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分)

(2)叩肺下界移動(dòng)度(6分)

① 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。(1分)

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)(2分)。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。(2分)。

④ 患者屏氣不宜過(guò)長(zhǎng)。(1分)。

(3) 提問(wèn)(3個(gè)，由考官任選2個(gè))(2分)

①肺部叩診有幾種方法?講一下正確做法。(1分)

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病?還要做什么體檢鑒別?(1分)

③肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少?減少說(shuō)明什么問(wèn)題?(1分)

答案： ①直接和間接叩診。②肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。 ③6-8cm，減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。

【提醒考生】

(1)一定要注意叩診手法，每次叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開(kāi)叩診部位。每個(gè)叩診部位叩擊兩次。注意叩診節(jié)奏。

(2)肩胛肩區(qū)叩診板指平行于后正中線，肩胛下角以下叩診板指平行于肋件。

(3)必須牢記兩側(cè)對(duì)比叩診。

(4)肺下界叩診要注意不要讓患者屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。同時(shí)注意正確暴露檢查部位。

(5)注意不同體位手法不同。

(6)叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界。

(7)肺移動(dòng)度正常為多少，減少說(shuō)明什么，叩診呈濁音說(shuō)明什么?

肺前界的左緣相當(dāng)于心的絕對(duì)濁音界:相當(dāng)于左胸骨旁線4~6間隙位置，右側(cè)肺前界為胸骨線位置。

基本操作：穿脫隔離衣，問(wèn)題 哪三類人群是主要的疾病傳染源，為什么進(jìn)入隔離病房要穿隔離衣? 病人，隱性感染者，病原攜帶者;保護(hù)醫(yī)護(hù)人員; (1)取衣(指掛在架上的隔離衣)、開(kāi)衣、穿衣正確(4分)

手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。

(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確(4分)

兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣;雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確(10分)

解開(kāi)腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。(2分)

雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。(4分)

解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。(4分)(4)疊折衣服及掛衣正確(指下次還將使用)(2分)

兩手于袖內(nèi)將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。

第三站：多媒體：舒張期奔馬律，肺泡呼吸音增強(qiáng)，肺泡呼吸音并濕?音，一個(gè)股骨骨折，一個(gè)正常心電圖，心肌缺血，周圍型肺癌

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