2018年中級(jí)主管護(hù)師資格考試易考點(diǎn)（12）

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2018年主管護(hù)師考試易考點(diǎn)：肝性腦病

肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。

門體分流性腦病是由于門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，這是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。

一、病因及誘因

1.病因：病毒性肝炎后肝硬化多見。

2.誘發(fā)因素：①上消化道出血;②高蛋白質(zhì)飲食;③大量排鉀利尿和腹腔放液;④藥物的不恰當(dāng)使用，安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性;⑤感染：感染使組織分解代謝增加，產(chǎn)氨增多;⑥便秘：便秘使含氨及其他有毒物質(zhì)在腸道存留時(shí)間延長(zhǎng)，促使毒物充分吸收;⑦外科手術(shù);⑧尿毒癥等。

二、臨床表現(xiàn)

0期(潛伏期)又稱輕微肝性腦病，無行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只有心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。

一期(前驅(qū)期)：輕度的性格改變和行為失常。病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。

二期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。撲翼樣震顫，病理反射存在。腦電圖有特征性異常。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出。體檢有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，腦電圖異常。

四期(昏迷期)：意識(shí)完全喪失，淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);病人的撲翼樣震顫已無法引出。深昏迷(-)腦電圖明顯異常。

三、治療原則

(一)一般治療

1.飲食：肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。

2.慎用鎮(zhèn)靜劑：病人躁動(dòng)不安時(shí)，可試用抗組胺藥

3.糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

4.清除腸道內(nèi)積血和止血：用生理鹽水或弱酸溶液進(jìn)行灌腸。

(二)藥物治療

1.減少腸內(nèi)氨的生成和吸收

(1)乳果糖：減少腸內(nèi)氨的生成和吸收。

(2)乳梨醇：療效與乳果糖相似。

(3)口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。

2.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除

(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：

(2)精氨酸：

(3)L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。

(4)鳥氨酸-α-酮戊二酸：

(5)苯甲酸鈉：

3.支鏈氨基酸 可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

(三)其他對(duì)癥治療

1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。

2.防治腦水腫，可靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。

3.防止出血與休克，有出血傾向者，可輸血或靜滴維生素K1。

四、護(hù)理措施

1.評(píng)估誘發(fā)因素

(1)避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥。煩躁不安或抽搐者，可注射地西泮，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。

(2)保持大便通暢：灌腸和導(dǎo)瀉有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。

2.合理飲食

(1)熱量供給：以糖類為主。

(2)蛋白質(zhì)的供給：一、二期病人開始數(shù)天應(yīng)限制蛋白質(zhì)在每天20g以內(nèi)，三、四期病人應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)。首選植物蛋白，由于植物蛋白富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后能降低結(jié)腸pH，加速毒物排出和減少氨的吸收。

(3)維生素的供給：食物配制應(yīng)注意含豐富維生素、尤其富含維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。

3.用藥護(hù)理 靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應(yīng)。乳果糖在腸內(nèi)產(chǎn)氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng);服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜;應(yīng)用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時(shí)要注意觀察病人的尿量、腹水的程度，以及電解質(zhì)情況。新霉素不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，一般不宜超過1個(gè)月，因其可引起聽力和腎功能損害。

【例】患者，女性，59歲，肝硬化5年，入院1周。2天前患者突然神志恍惚、舉止反常、言語不清。判斷患者可能出現(xiàn)的情況是

A.腦栓塞

B.尿毒癥

C.肝性腦病

D.腦出血

E.高血壓腦病

【正確答案】C