2018年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師?？键c(diǎn)：病毒性肝炎治療

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病毒性肝炎的治療：

病毒性肝炎的治療是鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試的常見考點(diǎn)之一。

甲型、戊型病毒性肝炎治療均不需抗病毒治療，主要以支持治療，輔以適當(dāng)保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素類、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，避免飲酒、疲勞，避免使用損肝藥物。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動(dòng)，以不感到疲勞為原則，需住院隔離治療至起病后3周、臨床癥狀消失、血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時(shí)可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1-3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年-1年。

急性乙型肝炎的治療基本同上，至于是否進(jìn)行抗病毒治療需根據(jù)患者HBVDNA及乙肝五項(xiàng)血清學(xué)轉(zhuǎn)換的情況來定，慢性乙型病毒性肝炎，若具備抗病毒治療的適應(yīng)癥，在上述保肝治療的基礎(chǔ)還需要進(jìn)行抗病毒治療。我國(guó)2010年乙肝防治指南對(duì)乙肝抗病毒治療的適應(yīng)癥為：HBeAg陽性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當(dāng)于20000IU/ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝 /ml(相當(dāng)于2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治療，ALT應(yīng)≦10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對(duì)ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療;②對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝組織活檢;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療;③動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。乙肝抗病毒治療藥物有普通干擾素、聚乙二醇化干擾素及核苷(酸)類似物(包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋及替諾福韋)。干擾素類起效相對(duì)較慢，但若取得療效維持穩(wěn)定的機(jī)會(huì)相對(duì)較高，療程相對(duì)較短，缺點(diǎn)是副作用相對(duì)較多;核苷(酸)類似物起效快、副作用小，但療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較多。所以要根據(jù)患者的具體情況選擇用藥，并根據(jù)患者治療過程中的應(yīng)答情況適時(shí)調(diào)整方案來進(jìn)行個(gè)體化治療。若選用核苷(酸)類似物治療中還需注意病毒耐藥變異的可能。

丙型病毒性肝炎，無論急性還是慢性，只要HCV RNA能夠檢測(cè)到就需進(jìn)行抗病毒治療。標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療方案是聚乙二醇化干擾素加利巴韋林，若經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)不允許用聚乙二醇化干擾素，也可用普通干擾素來代替，療程根據(jù)患者在治療的4周、12周及24周時(shí)的應(yīng)答情況來確定(即應(yīng)答直到的治療——RGT治療)。對(duì)于應(yīng)答不佳的基因型為1型患者還可以考慮加用直接作用的抗病毒藥物如博賽匹韋(Boceprevir，BOC)或 特拉匹韋(Telaprevir，TVR)治療。

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