2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：第三章

第三章 新生兒和患病新生兒的護(hù)理

【大綱要求】

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié)　概述

新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28日內(nèi)的嬰兒。

出生后7日內(nèi)的新生兒又稱早期新生兒。

新生兒既是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一個(gè)特定時(shí)期，我國(guó)圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7日這一段時(shí)期。

新生兒的分類方法

(一)按胎齡分類

足月兒：指胎齡≥37周至<42周(259～293d)的新生兒。

早產(chǎn)兒：指28周≤胎齡<37周(<259d)的新生兒，又稱未成熟兒。

過期產(chǎn)兒：指胎齡≥42周(≥294d)的新生兒。

按出生：

(二)根據(jù)出生體重分類

1.正常體重兒 出生體重在2500～4000g的新生兒。

2.低出生體重兒 指出生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g的新生兒，常見早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒;出生體重低于1000g者稱超低出生體重兒。

3.巨大兒 出生體重大于4000g者，包括正常和有疾病者。

(三)根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類

小于胎齡兒：出生體重<第10百分位

適于胎齡兒：第10百分位<出生體重<第90百分位

大于胎齡兒：出生體重>第90百分位

(四)高危兒

指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。

1.母親有異常妊娠史的新生兒 母親患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等;孕婦過去有死胎、死產(chǎn)史等。

2.異常分娩的新生兒 各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物等。

3.出生時(shí)異常的新生兒 出生時(shí)Apgar評(píng)分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病等。

4.孕婦有不良生活習(xí)慣史 吸煙、吸毒、酗酒等。

5.曾有新生兒期因疾病死亡史者。

6.正常新生兒以外的各種類型新生兒及有疾病的新生兒。

第二節(jié)　足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理

正常足月新生兒是指胎齡滿37～42周出生，體重2500g～4000g，身長(zhǎng)47cm以上，無(wú)任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。

1.新生兒外形特點(diǎn)

2.體溫

體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差。皮下脂肪較薄，體表面積相對(duì)較大，散熱比成人快4倍;體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。

新生兒出生后30分鐘至1小時(shí)體溫下降。如環(huán)境溫度適中，體溫逐漸回升，并在36～37℃之間波動(dòng)。

“適中溫度”又稱“中性溫度”，指一種適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下機(jī)體耗氧量最少，代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，又能保證正常體溫。

新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān)，正常足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24℃，便可達(dá)到中性溫度的要求。

3.呼吸系統(tǒng)：

胎兒在子宮內(nèi)不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運(yùn)動(dòng)。出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。新生兒在第一次吸氣后，肺泡張開。呼吸淺快，40～45次/分。新生兒胸腔較小，肋間肌較弱，胸廓運(yùn)動(dòng)較淺，主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，呼吸呈腹式。

超過在60-70次/分稱呼吸急促

4.心血管系統(tǒng)：

胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化，臍帶結(jié)扎，肺血管阻力降低，卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。

新生兒心率波動(dòng)范圍較大，平均心率為100-150次/分，血壓平均為70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

早產(chǎn)兒心率安靜時(shí)平均為120～140次/分，血壓較低。

5.消化系統(tǒng)：

出生時(shí)因下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，故新生兒易有溢奶，早產(chǎn)兒更多見。

新生兒生后12小時(shí)排出胎便，呈黑綠色，2～3d排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時(shí)未排胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形。

6.血液系統(tǒng)：

新生兒在胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，出生時(shí)血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對(duì)較高，血容量85～100ml/kg，與臍帶結(jié)扎時(shí)間有關(guān)，臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤中多獲得血容量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后第1日可達(dá)(5～20)×109/L，分類中以中性粒細(xì)胞為主，4～6日中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。

7.泌尿系統(tǒng)：足月兒一般在生后24小時(shí)內(nèi)開始排尿，少數(shù)在48小時(shí)內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。

嬰兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能差，不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。

8.神經(jīng)系統(tǒng)

新生兒腦重占體重10%～20%(成人僅2%)。約重300～400g。

脊髓末端約在L3～4腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在L4～5腰椎間隙進(jìn)針。

足月兒出生時(shí)具備的原始反射有：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射，如患神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)這些反射可消失。

9.免疫系統(tǒng)

新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。臍部為開放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液;

血清補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬作用差;IgG是唯一通過胎盤的免疫球蛋白，IgA、IgM不能通過胎盤，新生兒分泌型IgA缺乏，使新生兒尤其易患呼吸道及消化道疾病。

新生兒的特殊生理狀態(tài)

1.生理性體重下降

新生兒在生后數(shù)日內(nèi)，因丟失水分較多，出現(xiàn)體重下降，但一般不超過10%，生后10日左右，恢復(fù)到出生時(shí)體重。

24小時(shí)排尿、排便

2.生理性黃疸

大部分新生兒在生后2～3日即出現(xiàn)黃疸，4～5日最重，2周內(nèi)消退，但患兒一般情況良好，食欲正常。

3.生理性乳腺腫大

女足月新生兒出生后3～5日，乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊，因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤至胎兒體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于2～3周消退。

4.假月經(jīng)

部分女嬰在生后5～7日，可見陰道流出少量的血液，持續(xù)1周停止。是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，出生后突然消失引起，一般不必處理。

5.口腔內(nèi)改變

新生兒上顎中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn)，民間稱“板牙”、“馬牙”，是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失，不需處理。

新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對(duì)吸乳有利，不應(yīng)挑、割，以免發(fā)生感染。

新生兒的護(hù)理

1.新生兒室條件

病室干凈、清潔、整齊，陽(yáng)光充足、空氣流通，溫度22～24℃，濕度55%～65%。床與床之間的距離為1m。

2.保持呼吸道通暢

新生兒出生后應(yīng)迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。不可隨意將物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。

3.保持體溫穩(wěn)定

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有足夠的保暖措施。每4小時(shí)測(cè)體溫一次，監(jiān)測(cè)體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低的“適中環(huán)境”中。

4.預(yù)防感染

建立消毒隔離制度，完善清洗設(shè)施。避免交叉感染。

5.皮膚護(hù)理

每日檢查臍部，并用75%乙醇消毒，保持局部皮膚干燥，防止感染造成臍炎。

6.喂養(yǎng)

出生后30分鐘左右可抱至母親處給予吸吮，鼓勵(lì)母親按需哺乳。無(wú)法母親哺乳時(shí)，首先試喂5～10%葡萄糖液10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可給配方奶，每3小時(shí)一次。

7.預(yù)防接種

出生后3日接種卡介苗;

出生1日、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，各注射乙肝疫苗1次。

按需哺乳

第三節(jié)　早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡大于28周，但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。

一、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)

2.體溫

早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加之棕色脂肪少，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱不足，保暖性能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。

3.呼吸系統(tǒng)

早產(chǎn)兒呼吸中樞相對(duì)更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停。

呼吸暫停是指呼吸停止超過15～20秒，或雖不到15秒，但心率減慢<100次/分，并出現(xiàn)發(fā)紺及肌張力減低。

早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。在子宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。

新生兒胸腔較小，肋間肌較弱，胸廓運(yùn)動(dòng)較淺，主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，呼吸呈腹式。

4.循環(huán)系統(tǒng)

安靜時(shí)，心率較足月兒快，平均120～140次/分，血壓也較足月兒低。

5.消化系統(tǒng)

早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳。

各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對(duì)脂肪的消化吸收較差，故以母乳喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)腸炎。

早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。

由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動(dòng)無(wú)力，胎糞排出延遲。

6.血液系統(tǒng)

早產(chǎn)兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低為(6～8)×109/L;大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K儲(chǔ)存量少，致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，先天儲(chǔ)鐵不足，血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，程度越重。

7.泌尿系統(tǒng)

早產(chǎn)兒的腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，腎臟排鈉增多，易發(fā)生低鈉血癥。其血中的碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增多時(shí)，易發(fā)生代謝性酸中毒。由于腎臟對(duì)糖的回吸收能力較低，當(dāng)葡萄糖輸入過多時(shí)，常有尿糖出現(xiàn)。

低鈉血癥、代酸、尿糖

8.神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。

早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

9.其他

早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生1周內(nèi)熱量供給低于足月兒。

早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高，終末器官對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下，易有低鈣血癥發(fā)生。

同時(shí)，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。

二、早產(chǎn)兒的護(hù)理

1.環(huán)境

早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24～26℃，(注意新生兒室溫 22～24℃)

晨間護(hù)理時(shí)，提高到27～28℃，相對(duì)濕度55%～65%。

2.保暖

一般體重小于2000g者，應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于2.0kg再放在嬰兒保暖箱外保暖，維持體溫在36.5～37℃。

每日測(cè)體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。

3.合理喂養(yǎng)

(1)開奶時(shí)間：

出生體重在1500g以上而無(wú)青紫的患兒，可出生后2～4小時(shí)喂10%葡萄糖水2ml/kg，無(wú)嘔吐者，可在6～8小時(shí)喂乳。

出生體重在1500g以下或伴有青紫者，可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時(shí)間。

足月兒出生后30分鐘左右-按需

(2)喂奶量：喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。

胎齡越小，出生體重越低，每次喂乳量越少，喂奶間隔越短，并且根據(jù)喂奶后有無(wú)腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留(管飼喂養(yǎng))及體重增長(zhǎng)情況調(diào)整(理想者每日增長(zhǎng)10～15g)。

(3)喂養(yǎng)方式：由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌不足，消化、吸收能力較差，但生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，因此，最好用母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。

(4)喂養(yǎng)方法：有吸吮無(wú)力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，必要時(shí)，靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)液。喂養(yǎng)后，患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無(wú)青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。

(5)評(píng)估：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每日晨起空腹測(cè)體重一次，并記錄，以便分析、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。

4.維持有效呼吸

早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。

有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時(shí)間，應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，常用氧氣濃度30%～40%。

吸氧時(shí)間不宜過長(zhǎng)，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下用氧，防止發(fā)生氧中毒。

5.預(yù)防出血

新生兒和早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K，肌內(nèi)注射維生素K1，連用3日，預(yù)防出血癥。

6.預(yù)防感染

足月兒和早產(chǎn)兒免疫功能不健全，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，每日沐浴1～2次。臍部未脫落者，可采用分段沐浴，沐浴后，用2.5%碘酊和75%乙醇消毒局部皮膚，保持臍部皮膚清潔、干燥。每日口腔護(hù)理1～2次。

7.密切觀察病情

及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

第四節(jié)　新生兒窒息

新生兒窒息

出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制所導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥、代謝性酸中毒。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。

1.孕母因素 ①母親全身疾?。禾悄虿?、心、腎疾病等;②產(chǎn)科疾病：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等;③孕母吸毒、吸煙等;④母親年齡>35歲或<16歲，多胎妊娠等。

2.分娩因素 ①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸;②手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等;③產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)(如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥)等。

3.胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等;②畸形：呼吸道畸形、先天性心臟病等;③羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞;④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

【病因】

新生兒窒息是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡或傷殘的重要原因之一。

Apgar 評(píng)分

心跳 、呼吸、肌張力、彈足底反應(yīng)、皮膚顏色

窒息的本質(zhì)是缺氧

(二)臨床表現(xiàn)

胎兒宮內(nèi)窒息

胎兒缺氧早期有胎動(dòng)增加，胎心率≥160次/分;晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎心率<100次/分或停搏， 羊水胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

新生兒窒息診斷和分度

Apgar首先提出而命名。生后1分鐘進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸五項(xiàng)指標(biāo);每項(xiàng)0～2分，總共10分，

8～10分為正常，

4～7分為輕度窒息(一般處理)，

0～3分為重度窒息(急救)。

Apgar評(píng)分法

1.呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。

2.循環(huán)系統(tǒng) 輕度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損;嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭。

3.泌尿系統(tǒng) 可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，腎靜脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。

4.消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。

5.神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。意識(shí)障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)。

6.機(jī)體代謝方面 糖原消耗增加、無(wú)氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低鈣血癥、低鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(三)治療原則

1.早期預(yù)測(cè)

預(yù)防及治療孕母疾病，及時(shí)評(píng)估進(jìn)行Apgar評(píng)分，做好搶救準(zhǔn)備工作。

2.及時(shí)復(fù)蘇 采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。

3.復(fù)蘇后處理 評(píng)估和檢測(cè)呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

復(fù)蘇方案 — “ ABCDE ” 方案

A (airway) 盡量吸凈呼吸道黏液

B (breathing) 建立呼吸

C (circulation) 維持正常循環(huán)

D (drugs) 藥物治療

E (evaluation ) 評(píng)價(jià)

A是根本，B是關(guān)鍵， E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中。

(四)護(hù)理措施

1.新生兒窒息復(fù)蘇步驟 積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。

(1)保持呼吸道通暢(A)：患兒仰臥，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部稍向后伸仰，使氣道通暢迅速清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

(2)建立呼吸，增加通氣(B)：拍打或彈足底，也可摩擦患兒背部等觸覺刺激，促使呼吸出現(xiàn)。

如無(wú)自主呼吸、心率小于100次/分者，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，面罩應(yīng)密閉口、鼻;通氣頻率為30～40次/分;壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起伏。

(3)維持正常循環(huán)

保證足夠的心每搏輸出量(C)：胸外按壓心臟，一般采用雙拇指(環(huán)抱法)或中、示指法按壓，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3，其他手指圍繞胸廓托在后背同時(shí)按壓。

或僅用中、示兩手指并攏按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/分，按壓深度為胸廓壓下約1～2cm。

按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。

按壓與通氣比為3:1。

(4)藥物治療(D)：

建立有效的靜脈通路。保證藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi);胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1:1000腎上腺素;根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。

(5)評(píng)價(jià)：復(fù)蘇過程中，及時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況并準(zhǔn)確記錄。

2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

3.保暖

貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5～37℃。

4.安慰家長(zhǎng)

耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)的最佳配合。

新生兒窒息必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-缺氧

②癥狀-青紫 阿普加評(píng)分 及分度

③搶救措施

第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

缺氧缺血性腦病(HIE)

是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。足月兒多見。

【病因】

缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。

缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭等。

缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。

足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。

(二)臨床表現(xiàn)

根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。

特點(diǎn)是興奮和抑制交替出現(xiàn)。癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)。

驚厥最常見的表現(xiàn)。

同時(shí)有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。

新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度

1.輕度

機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕。

輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。

2.中度

機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。

輔助檢查，腦電圖檢查可見癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

3.重度

機(jī)體主要表現(xiàn)為意識(shí)不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射差，心率減慢等。

輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

(三)輔助檢查

B超 具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，對(duì)腦室及其周圍出血具有較高的特異性。 72小時(shí)內(nèi)使用B超(早期)。

CT掃描(首選) 有助于了解腦水腫范圍、基底核及丘腦損傷、腦梗死、顱內(nèi)出血類型，對(duì)預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適檢查時(shí)間為生后2～5天。

腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的診斷。 1周內(nèi)選用腦電圖。

MRI 對(duì)腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)分辨率異常清晰，能發(fā)現(xiàn)B超和CT發(fā)現(xiàn)不到的地方。病后1-2天首選MRI。

如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無(wú)病灶首選MRI。 基底核及丘腦損傷。

如果了解腦水腫范圍、顱內(nèi)出血類型首選CT。

腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度。

HIE病后1-2天首選MRI，72小時(shí)內(nèi)使用B超，

2-5天內(nèi)選用CT，1周內(nèi)選用腦電圖。

頭顱B超

腦水腫 → → → 腦水腫消失

腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失

(四)治療

1.支持療法

(1)供氧、糾正酸中毒。

(2)糾正低血糖：維持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

(3)糾正低血壓：輸注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺從小劑量開始逐漸加量。

(4)補(bǔ)液：每天液量控制在60～80ml/kg。

給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。

2.控制驚厥

首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15～30min內(nèi)靜脈滴入。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。

3.治療腦水腫、恢復(fù)腦功能

顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選呋塞米，無(wú)效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主張用激素。

(五)護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢 維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。

2.消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染。

3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄。

4.安慰家長(zhǎng) 耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。