2017中西醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘學(xué)習(xí)方法

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　　1、概念

　　支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

　　2、病因和發(fā)病機(jī)制

　　遺傳因素、環(huán)境因素(哮喘病人服用阿司匹林可誘發(fā))

　　發(fā)病機(jī)制：

　　(1)免疫-炎癥機(jī)制。

　　(2)氣道反應(yīng)性增高。

　　(3)神經(jīng)因素。

　　氣道炎癥是目前公認(rèn)的最重要的發(fā)病機(jī)制，被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

　　3、中醫(yī)的病因病機(jī)

　　本病病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。其病性屬本虛標(biāo)實(shí)。病理因素以痰為主。痰主要由于肺不布津，脾失轉(zhuǎn)輸，肝不散精，腎失蒸騰氣化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”，遇各種誘因而引發(fā)。

　　4、臨床表現(xiàn)

　　癥狀：發(fā)作性，伴有哮鳴音，呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，常在夜間及凌晨發(fā)作，患者年齡小，與季節(jié)有關(guān)(多在春季)，服用支氣管擴(kuò)張藥可自行緩解。

　　體征：肺部有廣泛的哮鳴音，呼氣因延長(zhǎng);但在輕度哮喘或哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)。(重癥的寂靜胸)發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有“三凹征”。

　　5、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞升高。并發(fā)感染會(huì)有中性粒細(xì)胞增高。

　　(2)痰液檢查：可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。

　　(3)特異性變應(yīng)原檢測(cè)：IgE.

　　(4)X線(xiàn)檢測(cè)：緩解期無(wú)異常;發(fā)作期：雙肺透亮區(qū)增高(肺內(nèi)氣體多)。

　　(5)呼吸功能檢查：

　　【通氣功能檢測(cè)】發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣障礙(與COPD基本一致)，F(xiàn)EV1(一秒率)等指標(biāo)都降低，只有RV(殘氣量)升高。

　　【支氣管激發(fā)試驗(yàn)】目的是確定疾病是否屬于哮喘，不能用于嚴(yán)重患者。

　　試劑：吸入乙酰膽堿(是支氣管收縮);陽(yáng)性：FEV1≥20%.

　　【支氣管舒張?jiān)囼?yàn)】測(cè)定氣道氣流受阻受限的可逆性(與COPD相鑒別)

　　試劑：沙丁胺醇、特布他林(沙特);陽(yáng)性：FEV1較用藥前≥15%.，且絕對(duì)值≥200ml.

　　【PEF及變異率測(cè)定】PEF為呼氣峰流速值。變異率是白天和夜間的PEF之差。

　　(6)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆话惆l(fā)作期PCO2下降(原因：氣道輕度狹窄，刺激呼吸中樞，加快呼吸把CO2排出去)PH上升成呼氣性堿中毒。

　　嚴(yán)重發(fā)作PCO2升高(原因：氣道嚴(yán)重受限，CO2排不出去，潴留)PH下降，呼吸性酸中毒。

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　　6、診斷

　　癥狀、體征+實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　7、治療使用藥物

　　治標(biāo)：支氣管舒張劑、膽堿受體阻滯劑、氨茶堿治本：激素

　　【支氣管舒張劑】

　　(1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑。——激動(dòng)交感神經(jīng)(沙特人點(diǎn)背)沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅。

　　(2)抗膽堿能藥。——抑制副交感神經(jīng)(托福長(zhǎng)膽)異丙托溴銨、噻托溴銨。

　　(3)茶堿類(lèi)。(注意要檢測(cè)血藥濃度)

　　【抗炎藥】

　　激素既能有效抗炎又最能控制哮喘的發(fā)作。例：布地奈德。

　　抑制炎性細(xì)胞介質(zhì)釋放(兩個(gè)最：最有效控制癥狀+最能抗炎)

　　8、治療方案選擇根據(jù)急性發(fā)作期的程度不同，選藥不同。

　　【哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)】

　　輕度中度重度脈搏<100 100-120>120奇脈無(wú)可有常有說(shuō)話(huà)成句單詞，有中斷字使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值<60% 60%-80%>80%危重地標(biāo)詞脈搏減弱至消失，奇脈消失，神智消失，不能言語(yǔ)，哮鳴音消失，胸腹反常運(yùn)動(dòng)，PCO2明顯增高。

　　【治療方案】

　　輕度：激素(吸入200-500ug)+β2(間斷用藥)。

　　中度：激素(吸入500-1000ug)+β2(規(guī)律用藥)+抗膽堿。

　　重度：全部種類(lèi)用藥，激素為靜脈制劑，β2要持續(xù)吸入。

　　危重：機(jī)械通氣。

　　9、中醫(yī)辨證論治口訣

　　寒哮射干熱定喘，肺虛屏風(fēng)脾六君，再加腎虛金匱丸，支哮五證俱齊全。

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