2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（9）

　　19號(hào)題：患者男性，29歲，午后低熱，夜間盜汗4月余。半月前覺左側(cè)胸痛，于吸氣時(shí)加重，刺激性干咳。近5天左側(cè)胸痛減輕，但自覺胸悶、心悸、氣促，夜間不能平臥，呈端坐呼吸。即來院就診。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在氣管觸診和胸廓(肺)視診時(shí)，可能有那些發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　考生答：氣管觸診：頸部氣管可能右移(1分)。

　　胸廓視診：左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或受限(1分)，左側(cè)肋間隙比右側(cè)豐滿或增寬(1分)。

　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)聽診檢查;考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、手持聽診器胸件手勢(shì)正確(2分)

　　雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件(1分)，緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。(1分)。(不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分)

　　C、聽診順序正確(4分)

　　聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側(cè)胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比(1分)。

　　考生須邊演示邊指出聽診部位。(聽診部位名稱不對(duì)酌情扣分;聽診順序不對(duì)，不能得分)

　　D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　除了胸骨兩側(cè)第1、2肋間(1分)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。

　　(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　E、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分) 態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何變化?(3分)

　　答：患側(cè)呼吸音減弱或消失(1分)，積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音(1分)，少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音(1分)。

　　20號(hào)題：患者男性，50歲，患慢性支氣管炎30余年，每年冬季咳嗽加劇，咳出白色黏液痰，量多，晨間可咳出半杯泡沫痰，近日來咳嗽加重伴低熱，夜間不能平臥，咳出膿性痰液。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者做胸(肺)部扣診時(shí)可能發(fā)現(xiàn)那些體征?(3分)

　　考生答：扣診：雙肺呈過清音(1分)，肺下界下移并移動(dòng)度減小(1分)，心濁音界縮小(1分)。

　　(2)、考官指定考生用間接扣診法，扣出右肺下界移動(dòng)度范圍(12分)(在被檢查者人體上操作)

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、間接叩診：手指動(dòng)作、方法正確(4分)

　　以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)， 右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)(2分)，叩診時(shí)應(yīng)以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主(1分)。避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(dòng)，叩擊動(dòng)作要靈活短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。(1分)

　　C、叩肺下界移動(dòng)范圍方法正確(6分)

　　l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標(biāo)記(2分)，

　　l 然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)的肺下界的最低點(diǎn)，做標(biāo)記(2分)。

　　l 當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)，測(cè)量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離為肺下界的移動(dòng)度(2分)。

　　(能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度(正常為6~8cm)(1分)。

　　兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時(shí)鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。)

　　D、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問：(3分)胸部聽診時(shí)哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音?

　　答：除了喉部、胸骨上窩(1分)，背部第6、7頸椎(1分)及第1、2胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。(1分)

　　21號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，活動(dòng)后加重，且可出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，來院檢查。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測(cè)血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項(xiàng)目可有助于診斷?(3分)

　　答：測(cè)脈搏(0.5分)、脈律(0.5分)、水沖脈檢查(0.5分)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診(0.5分)、

　　毛細(xì)血管博動(dòng)征(0.5分)、槍擊音檢查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做毛細(xì)血管博動(dòng)征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。(考官提示，如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，則此兩項(xiàng)檢查可見何種陽(yáng)性體征)(12分)

　　答：A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確(5分)

　　檢查操作正確(3分)：用手指輕壓被檢查者指甲末端(或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜)。

　　解釋正確(2分)：典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”甲床下可見局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。

　　C、水沖脈檢查方法正確(5分)

　　檢查操作正確(3分)：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部觸診。

　　解釋正確(2分)：有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。

　　D、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問：(3分)

　　嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音?并描述聽到的雜音。

　　答：在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(要求在人體上具體指出部位)，在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，(1分)，如果讓患者上身以前傾的坐位時(shí)則最易聽清雜音(1分)，在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音(Austin-Flint雜音)(1分)。

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