2013年執(zhí)醫(yī)實踐技能操做必考題（考官手持本）（8）

　　16號題：患者男性，32歲，因左肩關(guān)節(jié)酸痛，4小時前曾接受針灸治療，現(xiàn)覺左側(cè)胸痛，呼吸困難，即來急診。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在為病人做胸廓視診時可能有何發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　答：視診：1、左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿(1分);2、左側(cè)肋間隙變寬(1分);3、左側(cè)呼吸運動減弱(1分)。

　　(2)、考官指定考生在人體上做胸部間接扣診檢查(注意扣診的順序)。然后指定考生做右肺前界扣診并說出被檢者右肺前界位置(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、間接扣診：手指動作、方法正確。(4分)

　　以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)，右手中指指端為扣診錘，垂直方向扣擊左手中指第二指骨的前端或末梢指關(guān)節(jié)(1分)。以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運動(1分)，扣擊動作要靈活、短促，富有彈性?？蹞艉笥沂种兄噶⒓刺?，在同一部位叩擊可連續(xù)2~3次。(1分)。

　　C、 胸部扣診順序正確(4分)：

　　順序正確：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。

　　首先檢查前胸，囑被檢查者胸部稍向前挺，扣診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進行叩診(1分);其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線,腋后線向下叩診至肋緣(1分)。最后叩診背部，請被檢查者坐起告知其向前稍低頭，雙手交叉抱肘，由上至下進行叩診(1分)，比較兩側(cè)叩診音的變化(1分)。

　　D、左肺前界扣診并說出被檢查者左肺前界的位置。(2分)

　　² 左肺前界扣診正確(1分)

　　自左第二肋間開始，由外向內(nèi)扣診，逐一向下至第5或6肋間。

　　² 考生通過扣診，指出被檢查者肺前界的位置。(1分)

　　正常人左肺前界相當于胸骨旁線自第4至第六肋間隙的位置。

　　E、檢查結(jié)束后愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)、提問：那些部位聽到支氣管呼吸音屬于正常呼吸音?(3分)

　　答：支氣管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窩(1分)，背部第6、7頸椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。

　　17號題：患者男性，27歲，發(fā)熱、右側(cè)胸痛，干咳4天，昨天開始胸痛減輕，但逐漸出現(xiàn)呼吸困難，即來院急診。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問： 你作為接診醫(yī)師，在為病人做胸(肺)部觸診時，右胸(肺)可能有何發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　答：觸診右側(cè)：語言震顫減弱或消失(1分);心尖搏動移向左側(cè)(1分)，氣管也左移(1分)。

　　(2)、考官指定考生做右肺下界移動度叩診檢查(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手指動作、方法正確(4分)

　　以左中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)， 右手中指指端為叩診錘，垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關(guān)節(jié)(1分)，以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與活動(1分)，叩擊動作要靈活、短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續(xù)2-3下。(1分)

　　C、肺下界移動范圍叩診方法正確(6分)

　　l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置(2分)，

　　l 然后告知被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為深吸氣時的肺下界的最低點做標記(2分)。

　　l 當被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時的肺下界的最高點做標記，由此測量出的最高點與最低點之的距離為肺下界移動度(2分)。

　　(能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度(正常為6~8cm)(1分)。

　　兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。)

　　D、查體結(jié)束愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)、提問：(3分)

　　肺上界扣診正常人寬度?肺上界變窄、變寬的臨床意義?

　　答：肺上界扣診為肺尖的寬度，正常人為5-6cm(1分);肺上界變窄，常見于肺結(jié)核所致肺尖侵潤，纖維性變及萎縮(1分);肺上界變寬，叩診稍呈過清音;常見于肺氣腫的病人。(1分)

　　18號題：患者男性，22歲，建筑工人，三天前在大雨中施工，當晚寒戰(zhàn)、發(fā)熱;三天來熱度不退;現(xiàn)咳嗽時覺左胸疼痛，咳出少量鐵銹色痰。(18分)

　　考試與評分要點：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，對該病人胸(肺)進行聽診時可能會發(fā)現(xiàn)那些體征?(3分)

　　考生答：聽診：病變區(qū)域，實變期：可聽到支氣管呼吸音，肺泡呼吸音減弱(1.5分);消散期：支氣管呼吸音減弱或可聽到濕羅音(1.5分)。

　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)的聽診檢查(注意順序);考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、手持聽診器胸件手勢正確(2分)

　　雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指握住聽診器胸體件(1分)，繁密而適度地置于聽診部位(1分)。(不可隔衣聽，隔衣服聽診應(yīng)扣一分)

　　C、聽診部位順序正確(4分)

　　聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側(cè)胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對稱部位的對比(1分)。

　　考生需邊演示邊指出聽診部位。(聽診部位名稱不對，酌情扣分;聽診順序不對，不能得分)

　　D、支氣管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位)

　　胸骨兩側(cè)第1、2肋間(1分)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬正常呼吸音。

　　E、查體結(jié)束愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)、提問：(3分)本病例是左下大葉性肺炎，而且病變開始累及胸膜，聽診時可能有什么發(fā)現(xiàn)?如何與心包摩擦音區(qū)別?

　　答：可在胸壁左前下側(cè)聽到胸膜摩擦音(1.5分)，如果當患者屏住呼吸時，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音與心臟搏動有關(guān)(1.5分)。

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