歷年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試經(jīng)典操作試題-16

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　　歷年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能經(jīng)典操作試題，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)搜集整理供考生們參考，希望對大家備考有幫助。

　　手術基本操作：切開、止血、縫合、打結與拆線

　　切開

　　【手術刀的傳遞及執(zhí)法】

　　1.傳遞手術刀時，遞者應握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術者，切不可刀刃朝向術者傳遞，以免刺傷術者。

　　2.依據(jù)切開部位、切口長短、手術刀片的大小，旋轉合適的執(zhí)刀方法。

　　執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

　　抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。

　　執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。

　　反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

　　【切開方法】

　　切割前固定皮膚，小切口由術者用拇指和示指在切口兩側固定。較長切口由助手在切口兩側或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

　　止血

　　徹底止血不但可防止手術止血，還可以保證手術區(qū)域清晰，便于手術操作，保證手術安全進行。止血方法有壓迫、結扎、電凝、縫合、止血劑填塞以及使用激光刀、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。

　　【壓迫止血】

　　適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血;對較大血管出血一時無法顯露出血點時，可暫時壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進行結扎止血。

　　1.一般創(chuàng)面用于紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。

　　2.滲血較多時，可用熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面3―5分鐘，可較快控制滲血。

　　3.出血量大、病情危急時，可用紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。

　　4.局部藥物止血法用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。

　　5.骨髓腔出血時，可用骨蠟封閉止血。

　　【結扎止血】

　　結扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對準出血點準確地夾住，然后用適當?shù)慕z線結扎和縫扎。

　　1.單純結扎止血先用止血尖鉗夾出血點，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結扎止血。結扎時，持鉗者應先抬起鉗柄，當結扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉向結扎者的對側，顯露結扎部位，使結扎者打結方便。當?shù)谝坏澜Y收緊后，應隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結扎者打第二道結。遇到重要血管在打好第一道結后，應在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結，然后再重復第二次打結。

　　2.縫扎止血適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。

　　【注意事項】

　　1.鉗夾止血時必須看清出血的血管，然后進行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。

　　2.看不清時，可先用紗布壓迫，再用止血鉗鉗夾。不應盲目亂夾，盡可能一次夾住。

　　3.對大、中血管，應先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側，中間切斷，再分別結扎或縫扎。

　　4.結扎血管必須牢靠，以防滑脫。對較大血管應予以縫扎或雙重結扎止血。

　　5.鉗的尖端應朝上，以便于結扎。撤出止血鉗時鉗口不宜張開過大，以免撐開或可能帶出部分結在鉗頭上的線結，或牽動結扎線撕斷結扎點而造成出血。

　　6.結扎常用的有方結、外科結、三重結。其中方結最為常用，對于大血管或有張力縫合后的多用外科結，對于較大的動脈及張力較大的組織縫合則多用三重結。

　　【電凝止血】

　　1.利用高頻電流凝固小血管止血，實際上是利用電熱作用使血液凝結、碳化。

　　2.適用于皮下組織小血管的出血和不適易用止血鉗鉗夾結扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時可先用止血鉗將出血點鉗夾，然后通電止血;也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點即可止血。

　　縫合

　　縫合方法種類繁多，不同部位，不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類-

　　【單純縫合】

　　單純縫合為手術中最簡單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內(nèi)層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，并有較明顯的止血效果。

　　【內(nèi)翻縫合】

　　內(nèi)翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內(nèi)翻，縫合后邊緣內(nèi)翻，外面光滑，可減少污染，促進愈合。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內(nèi)翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合。

　　【外翻縫合】

　　縫合時使組織邊緣向外翻轉，有利于保證內(nèi)面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合。它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種。

　　【減張縫合】

　　常用于腹部手術后，當切口張力過大飛污染重、病人營養(yǎng)不良、術后切口裂開可能性較大時，多采用減張縫合，縫合時要求腹膜外全層縫合?？刹捎脝渭冮g斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結時，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。

　　打結

　　1.打結方法有3種：

　　(1)單手打結法：其特點為簡便迅速，故而常用。

　　(2)雙手打結法：其特點為結扎較牢故，但速度較慢。

　　(3)器械打結法：即止血鉗打結法，術者用持針鉗或止血鉗打結，適用于深部狹小手術視野的結扎、腸線結扎或結扎線過短時。

　　2.打結要點兩手用力要相等，兩手用力點及結扎點三點在一個面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結扎點造成再出血。打第二個結時，第一個線結注意不能松扣。

　　拆線

　　組織內(nèi)的縫線無需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時間根據(jù)縫合部位和手術方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會陰部傷口5～6天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。

　　【操作步驟】

　　1揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。

　　2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。

　　3.檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。

　　4.用無齒鑷輕提縫合口上打結的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭1次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。

　　5.如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側拉合固定，包扎。

　　6.拆線時動作要輕，不可將結頭兩端線同時剪斷，以防縫線存留皮下。

　　【注意事項】

　　1.剪線時的部位不應在縫合線的中間或線結的對側，否則拉出線頭時勢必將暴露在皮膚外面的、已被細菌污染的部分縫合線拉過皮下，增加感染機會。

　　2.拆線時最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過分牽引縫合線而導致疼痛和移動縫線致局部感染。

　　3.拆線后1～2天應觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開時，可用蝶形膠布牽拉和保護傷口至傷口愈合。

　　4.遇到下列情況，應考慮延遲拆線：①嚴重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者;②嚴重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者;③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽沒有消除的胸腹部傷口;⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時間較長者。

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