2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第12單元

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　　第12單元 分娩期并發(fā)癥

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)l7題，其中子宮破裂2題，產(chǎn)后出血l0題，羊水栓塞5題，本單元幾乎每年必考，每年l～2題，考點(diǎn)主要集中在產(chǎn)后出血的定義及病因方面，其次是個(gè)并發(fā)癥的處理，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、子宮破裂

　　1.病因 梗阻性難產(chǎn)(是引起子宮破裂最主要的原因，多見于骨盆狹窄、頭盆不稱等)、損傷性子宮破裂(多見于醫(yī)源性因素)、瘢痕子宮、子宮收縮藥物使用不當(dāng)。

　　2.分類 先兆子宮破裂、子宮破裂;子宮體破裂、子宮下段破裂;完全子宮破裂、不完全子宮破裂。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)先兆子宮破裂：病理性縮腹環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心率改變及血尿。

　?、偻耆訉m破裂：患者突然腹部撕裂樣疼痛、宮縮驟然停止、腹痛暫時(shí)緩解，當(dāng)胎兒、血液、羊水進(jìn)入腹腔后腹痛持續(xù)性加重，可伴有休克征象(2001，2007)。

　　全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚地捫及胎體，胎兒側(cè)方可捫及縮小的子宮;陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口有所縮小、胎先露部有所上升。

　?、诓煌耆宰訉m破裂：漿膜層未破、宮腔和腹腔未相通，腹痛等癥狀和體征不明顯，不完全破裂處壓痛明顯;陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口有所縮小、胎先露部有所上升。

　　4.診斷 癥狀、體征、B超檢查。

　　5.鑒別診斷 胎盤早剝、難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染。

　　6.處理 先兆子宮破裂：吸入或靜脈全身麻醉+肌注哌替啶緩解宮縮，盡快剖宮產(chǎn)。子宮破裂：不論胎兒是否存活都應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)治療;破裂口修補(bǔ)術(shù)(裂口整齊無(wú)感染)、子宮次全切除(破裂口大、不整齊、感染)、子宮全切除(裂口累及宮頸)。

　　7.預(yù)防

　　二、產(chǎn)后出血

　　1.概念、病因

　　(1)產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml(2001)是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因之首。

　　(2)病因：宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙(2002)。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：失血過(guò)多引起休克。

　　(2)休克指數(shù)=脈率/收縮壓;指數(shù)=0.5，為血容量正常;指數(shù)=1，失血量l0%～30%(500～1 500m1);指數(shù)=l.5，失血量30%～50%(1 500～2 500m1)：指數(shù)=2.0，失血量50%～70%(2 500～3 500m1)o

　　(3)產(chǎn)后出血的原因診斷

　　子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，陰道流血多;按摩后子宮變硬，陰道流血減少，可確定為宮縮乏力;胎盤娩出后的出血多為子宮收縮乏力或胎盤胎膜存留所致。

　　胎盤因素：胎兒娩出10min之后未見胎盤娩出，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、粘連、嵌頓等;如胎盤娩出后檢查胎盤見有損傷提示有殘留(2002，2003)。

　　軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出立即發(fā)生陰道流血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。

　　凝血功能障礙：全身多處出血及血小板計(jì)數(shù)減少，凝血功能檢測(cè)可做出診斷。

　　3.處理 針對(duì)出血原因，迅速止血，補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克;預(yù)防感染。

　　(1)子宮收縮乏力：加強(qiáng)子宮收縮，方法有：按摩子宮，應(yīng)用王直收縮藥物(2005)，壓迫法(雙手壓迫法、宮腔紗條填塞法)，手術(shù)止血(結(jié)扎或栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈、切除子宮)(2001)。

　　(2)胎盤滯留：懷疑有胎盤滯留是可立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤剝離應(yīng)立即取出;殘留胎盤或胎膜可行鉗取或刮宮術(shù)。

　　(3)軟產(chǎn)道損傷：應(yīng)徹底止血，并按解剖層次縫合撕裂傷。

　　(4)凝血功能障礙：首先排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血，盡快輸血，補(bǔ)充血小板、凝血因子。

　　(5)出血性休克處理：估計(jì)出血量，針對(duì)出血原因行止血治療，搶救休克，建立靜脈通道，做中心靜脈壓檢測(cè)，補(bǔ)充血液及晶體平衡液糾正低血壓;糾正酸中毒，預(yù)防感染。

　　4.預(yù)防

　　三、羊水栓塞

　　1.概念 核心是過(guò)敏。

　　2.相關(guān)因素

　　3.病理生理

　　(1)肺動(dòng)脈高壓：羊水中的有形成分直接造成肺小血管的機(jī)械性阻塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右側(cè)心力衰竭、左心前負(fù)荷降低、射血不足導(dǎo)致休克癥狀。

　　(2)過(guò)敏性休克：有形成分導(dǎo)致l型變態(tài)反應(yīng)。

　　(3)DIC：羊水有形物質(zhì)有類似3因子的促凝成分，也有纖溶激活物。

　　(4)急性腎衰竭：休克+DIC導(dǎo)致急性腎衰竭。

　　4.臨床表現(xiàn) 起病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，多在分娩過(guò)程中發(fā)生;心肺功能衰竭和休克、出血、腎衰竭。

　　5.診斷 根據(jù)分娩或鉗刮時(shí)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷，應(yīng)立即搶救，抽取下腔靜脈血焦檢見羊水成分可確診(2001)。

　　輔助檢查：床旁x線檢查可見雙肺出現(xiàn)彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，輕度肺不張、右心擴(kuò)大;床旁心電圖可見右心房、右心室大。

　　6.處理與預(yù)防 重點(diǎn)是針對(duì)過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致的低氧血癥及呼吸功能衰竭(2000)。

　　內(nèi)科處理。呼吸道通暢：面罩吸氧、氣管插管、氣管切開;降低肺動(dòng)脈高壓：首選罌粟堿+阿托品，也可使用氨茶堿和酚妥拉明;抗過(guò)敏：首選氫化可的松0.5～1.0g，也可用地塞米松40mg;抗休克：補(bǔ)充全血、血漿，低分子右旋糖酐擴(kuò)容，多巴胺、毛花苷C(西地蘭)、碳酸氫鈉;治療DIC：早期高凝狀態(tài)可用肝素，發(fā)病l0min內(nèi)效果好，在此基礎(chǔ)上可使用抗纖溶藥物如氨基己酸;防止腎衰竭：甘露醇、呋塞米(速尿);預(yù)防感染：應(yīng)用對(duì)腎臟毒性小的抗生素。

　　產(chǎn)科處理：產(chǎn)前發(fā)作者應(yīng)在產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，第二產(chǎn)程中發(fā)病者在條件允許的情況下行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩;子宮出血不能控制者可切除。

　　四、臍帶先露與臍帶脫垂

　　1.病因

　　2.對(duì)母兒的影響

　　3.診斷

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.屬于子宮破裂的臨床表現(xiàn)，正確的是(B)

　　A.病理縮復(fù)環(huán)不再升高

　　B.產(chǎn)婦突感子宮收縮停止

　　C.產(chǎn)婦疼痛難忍

　　D.胎體觸不清

　　E.陰道多量鮮血流出

　　2.重癥肝炎產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力

　　B.軟產(chǎn)道裂傷

　　C.胎盤粘連

　　D.胎盤殘留

　　E.凝血功能障礙

　　3.胎兒娩出后4min，產(chǎn)婦出現(xiàn)多量陰道流血，最可能的診斷應(yīng)是(A)

　　A.宮縮乏力

　　B.陰道靜脈破裂

　　C.宮頸裂傷

　　D.胎盤部分剝離

　　E.凝血功能障礙

　　4.經(jīng)陰道分娩時(shí)，為預(yù)防產(chǎn)后出血，靜注麥角新堿應(yīng)在(D)

　　A.胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)

　　B.胎頭已著冠時(shí)

　　C.胎頭娩出時(shí)

　　D.胎肩娩出時(shí)

　　E.胎盤娩出時(shí)

　　5.羊水栓塞的確診依據(jù)是(E)

　　A.有突發(fā)呼吸困難

　　B.查到胎兒有核紅細(xì)胞

　　C.休克及昏迷

　　D.出血不止

　　E.腔靜脈中查到胎脂、胎糞

　　6.健康妊娠婦女在分娩時(shí)突然發(fā)紺、呼吸困難、休克，應(yīng)首先考慮為(B)

　　A.過(guò)敏性休克

　　B.羊水栓塞

　　C.空氣栓塞

　　D.血栓栓塞

　　E.血型不合引起急性溶血

　　7.羊水栓塞的正確處理應(yīng)為(D)

　　A.慎用腎上腺皮質(zhì)激素

　　B.休克早期禁用右旋糖酐

　　C.出血不止時(shí)，立即應(yīng)用肝素

　　D.解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧

　　E.立即終止妊娠，可提高治愈率

　　8.初產(chǎn)婦, 臨產(chǎn)5h，全腹痛lh，陰道少量出血。檢查血壓80～50mmHg，脈搏120/min。腹部檢查：子宮板狀硬，胎位不清，胎心聽不到。最可能的診斷是(A)

　　A.子宮破裂

　　B.先兆子宮破裂

　　C.胎盤早剝

　　D.忽略性肩先露

　　E.臍帶脫垂

　　9.27歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠39周，雙胎妊娠。第一兒枕先露自然分娩，第二兒間隔8min臀位助產(chǎn)娩出，歷經(jīng)10min娩出胎盤，隨后陰道流血量達(dá)600ml，最可能的診斷是(C)

　　A.副胎盤殘留

　　B.胎盤殘留

　　c.子宮收縮乏力

　　D.宮頸裂傷

　　E.凝血功能障礙

　　(10～11題共用題干)

　　38歲初產(chǎn)婦，在家中經(jīng)陰道自然分娩，當(dāng)胎兒及胎盤娩出后，出現(xiàn)時(shí)多時(shí)少的陰道持續(xù)流血已1h，送來(lái)急診。

　　10.為確定診斷，需追問(wèn)對(duì)本例有價(jià)值的病史是(B)

　　A.貧血

　　B.滯產(chǎn)

　　C.高齡初產(chǎn)婦

　　D.臀先露經(jīng)陰道分娩

　　E.新生兒體重3 200g

　　11.仔細(xì)檢查見產(chǎn)婦流出的血液有凝血塊。此時(shí)首選處置應(yīng)是(C)

　　A.輸液輸血，補(bǔ)充血容量

　　B.迅速補(bǔ)給纖維蛋白原

　　c.靜脈滴注縮宮素

　　D.靜脈推注麥角新堿

　　E.消毒紗條填塞宮腔

　　(12～13題共用題干)

　　初產(chǎn)婦，25歲。妊娠40周，入院前l(fā)d出現(xiàn)不規(guī)律子宮收縮，入院24h靜滴縮宮素引產(chǎn)，第一產(chǎn)程5h，第二產(chǎn)程10min，胎兒娩出后2min，產(chǎn)婦突然覺得寒戰(zhàn)、嗆咳、發(fā)紺，血壓60/40mmHg，隨后陰道流血不止，立即配血進(jìn)行搶救。

　　12.最可能的診斷(B)

　　A.縮宮素過(guò)敏

　　B.羊水栓塞

　　C.急性非栓塞

　　D.心源性休克

　　E.子宮收縮乏力性出血

　　13.產(chǎn)后出血的主要原因是(E)

　　A.胎盤早破，宮內(nèi)感染

　　B.第二產(chǎn)程過(guò)短

　　c.未給予藥物預(yù)防產(chǎn)后出血

　　D.子宮收縮乏力

　　E.凝血功能障礙

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