2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第11單元

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　　第11單元 異常分娩

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過30題，其中產(chǎn)力異常l7題，產(chǎn)道異常6題，胎位異常7題，本單元幾乎每年必考，每年2～3題，考點主要集中在子宮收縮乏力的原因及異常方面，其次是骨盆狹窄及分類、診斷，以及胎位異常及分類、診斷，應(yīng)重點掌握。

　　考點串講

　　一、產(chǎn)力異常

　　(一)分類

　　(1)宮縮乏力：

　　協(xié)調(diào)性(低張性)【原發(fā)性和繼發(fā)性】和不協(xié)調(diào)性(高張性)

　　(2)宮頸過強

　　協(xié)調(diào)性(急產(chǎn))和不協(xié)調(diào)性【子宮痙攣性狹窄環(huán)和強直性子宮收縮】

　　(二)宮縮乏力

　　1.原因 子宮肌源性因素、子宮缺乏刺激、內(nèi)分泌異常、醫(yī)源性因素、精神因素。

　　2.臨床特點 協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性)：具有正常的節(jié)律性、對稱性、極性;只是力量弱，導(dǎo)致產(chǎn)程延長、停滯(2001)。

　　原發(fā)性：從潛伏期開始乏力，注意排除假臨產(chǎn)。

　　繼發(fā)性：從活躍期開始乏力，多有胎位或骨盆異常。

　　不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性)：宮縮失去對稱性、節(jié)律性，尤其是極性;胎先露不下降、宮口不擴張，屬于無效盲縮;宮縮問期子宮壁不能完全松弛，可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛。

　　3.診斷 共同特點是產(chǎn)程進展緩慢或停滯，以下7種表現(xiàn)可單獨或合并存在。

　　潛伏期延長：>16h宮口沒有開3cm。

　　活躍期延長：直旦從擴張3cm到開全>8h(2004)。

　　活躍期停滯：活躍期宮口停止擴張達到2h(2004)。

　　第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>2h、經(jīng)產(chǎn)婦>1h。

　　胎頭下降遲緩：宮頸9～10cm、第二產(chǎn)程中胎頭降低<1cm(經(jīng)產(chǎn)婦<2cm/h)。

　　胎頭下降停滯：宮頸9～10cm,第二產(chǎn)程中胎頭下降停止>1h。

　　滯產(chǎn)：總產(chǎn)程>24h。

　　4.宮縮乏力對母兒的影響

　　(1)對產(chǎn)程的影響：都可導(dǎo)致產(chǎn)程進展緩慢或停滯。

　　(2)對產(chǎn)婦的影響：精神疲憊、全身乏力、排尿困難、尿潴留、尿瘺、糞瘺、產(chǎn)后出血。

　　(3)對胎兒的影響：宮內(nèi)窘迫、胎頭和臍帶受壓機會增加、易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

　　5.宮縮乏力的預(yù)防與處理

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理

　　第一產(chǎn)程

　?、僖话闾幚恚合a(chǎn)婦緊張情緒、鼓勵多進食、注意營養(yǎng)水分的補充、排空膀胱、預(yù)防感染、糾正電解質(zhì)紊亂(2008)。

　　②應(yīng)用物理方法促進宮縮：導(dǎo)尿(有尿潴留者);肥皂水灌腸(初產(chǎn)婦宮口擴張<2cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、胎膜未破、無頭盆不稱);人工破膜(活躍期胎頭已經(jīng)銜接的，潛伏期不破膜者)(2001)。

　?、鬯幬锎龠M宮縮：應(yīng)用縮宮素可以使宮縮間歇2～3min、維持>40s、壓力<60mmHg(2009)。

　　第二產(chǎn)程：若頭盆相稱可給予縮宮素，爭取陰道分娩;如果出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)快速結(jié)束分娩(BPD超過坐骨棘可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引，否則行剖宮產(chǎn)術(shù))。

　　第三產(chǎn)程：縮宮素在胎肩娩出后靜注，防止出血。

　　(2)不協(xié)調(diào)宮縮的處理：對于不協(xié)調(diào)宮縮可予肌注哌替啶/嗎啡，休息后可以恢復(fù)子宮收縮的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)之前不用縮宮素(2003);胎兒窘迫或頭盆不稱應(yīng)盡快實施剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　(三)宮縮過強

　　1.分類及診斷

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮過強：子宮收縮的節(jié)律性、極性、對稱性都正常，但力量過強;如果總產(chǎn)程<3h稱為急產(chǎn);若存在產(chǎn)道梗阻、瘢痕子宮可能出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮過強

　?、侬d攣性狹窄環(huán)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄不放松，表現(xiàn)為產(chǎn)力好、產(chǎn)道無梗阻、無頭盆不稱，但是產(chǎn)程緩慢，第三產(chǎn)程導(dǎo)致胎盤嵌頓。

　?、趶娭毙宰訉m收縮：多見于縮宮素使用不當(dāng)，產(chǎn)婦持續(xù)腹痛、腹部拒按、不易查清胎位胎心，合并產(chǎn)道梗阻可能導(dǎo)致子宮破裂。

　　2.處理 抑制宮縮：硫酸鎂靜注、哌替啶肌注(4h內(nèi)未分娩的);宮縮緩解、胎心正常者等待陰道分娩或助產(chǎn);宮縮不緩解、胎兒窘迫或病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　二、產(chǎn)道異常

　　(一)骨產(chǎn)道

　　1.分類

　　(1)入口平面狹窄：扁平骨盆、入口平面以前后徑狹窄為主;臨界性狹窄：大多可以自然分娩，相對性狹窄：試產(chǎn)后才能決定是否經(jīng)陰道分娩;絕對性狹窄：必須剖宮產(chǎn)。

　　(2)中骨盆平面狹窄：男型骨盆和類人猿型骨盆(入口后部寬闊)，以坐骨棘間徑和中骨盆后矢狀徑狹窄為主。

　　(3)骨盆出口平面狹窄：常與中骨盆平面狹窄同時存在;坐骨切跡<2橫指恥骨弓角度<90°為漏斗型骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm，為剖宮產(chǎn)指征。

　　(4)均小骨盆：各平面徑線比正常小≥2cm，骨盆形態(tài)正常。

　　2.診斷

　　(1)病史：詢問孕婦有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及新生兒有無產(chǎn)傷等。

　　(2)全身檢查：測身高，孕婦身高<145cm應(yīng)警惕均小骨盆。

　　(3)腹部檢查：尺測子宮長度和腹圍，B超檢查，有無胎位異常，估計頭盆關(guān)系;若胎頭低于恥骨聯(lián)合前表面，表示抬頭可以入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性;若胎頭與恥骨聯(lián)合前表面在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征陽性(2004，2005)。

　　(4)骨盆測量

　　骨盆外測量：各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆;骶恥外徑<18cm為扁平骨盆;坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°為漏斗骨盆。

　　骨盆內(nèi)測量：對角徑<11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄;坐骨棘間徑<10cm，坐骨切跡寬度<2橫指為中骨盆狹窄(2007);坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm為骨盆出口平面狹空。

　　3.對母兒的影響

　　(1)對產(chǎn)程影響：入口狹窄導(dǎo)致潛伏期和活躍期都延長。中骨盆狹窄導(dǎo)致活躍期和第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩或停滯。出口狹窄可導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長、胎頭下降停滯。

　　(2)對產(chǎn)婦影響：入口狹窄導(dǎo)致異常胎先露增多;中骨盆狹窄常導(dǎo)致胎方位異常;繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血增加，尿瘺，糞瘺，子宮破裂，增加產(chǎn)褥感染。

　　(3)對胎兒影響：臍帶先露和脫垂較多、產(chǎn)傷增多。

　　4.處理

　　(1)入口平面狹窄。相對：試產(chǎn)、人工破膜加強宮縮、剖宮產(chǎn);絕對：剖宮產(chǎn)。

　　(2)中骨盆平面狹窄：陰道分娩或助產(chǎn)(宮口開全、BPD過了坐骨棘水平：大多可以轉(zhuǎn)到枕前位);剖宮產(chǎn)(宮口開全>lh、BPD沒過坐骨棘、胎兒窘迫)。

　　(3)出口平面狹窄：剖宮產(chǎn)(坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm);陰道分娩(坐骨結(jié)節(jié)間徑

　　+后矢狀徑>15cm;3 500g以下的胎兒)。

　　(4)均小骨盆：試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。

　　(二)軟產(chǎn)道異常

　　外陰異常、陰道異常，如陰道橫隔、宮頸異常。

　　三、胎位異常

　　(一)臨床分類

　　(二)持續(xù)枕橫(后)位

　　1.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：胎頭銜接晚，容易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力：枕部壓迫直腸，孕婦出現(xiàn)排便感。

　　(2)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫及胎兒頦部，胎心在臍下一側(cè)偏外方聽診最響亮。

　　(3)肛門或陰道檢查：矢狀縫位于前后徑或斜徑(前囟在前、后囟在后);矢狀縫與骨盆橫徑一致。

　　(4)B超檢查：可確診。

　　2.處理

　　第一產(chǎn)程：胎背對側(cè)臥位、縮宮素提高收縮力、宮口開3cm可人工破膜;如果胎兒窘迫應(yīng)吸氧、必要時行剖宮產(chǎn)。

　　第二產(chǎn)程：第三產(chǎn)程延長時，若BPD超過坐骨棘水平，手轉(zhuǎn)胎頭、胎頭吸器(產(chǎn)鉗)助產(chǎn)，使胎頭轉(zhuǎn)至枕前位分娩;第二產(chǎn)程延長，BPD沒有超過坐骨棘水平或S<+3伴胎兒窘迫時只能行剖宮產(chǎn)。

　　(三)臀先露

　　1.分類

　　(1)完全臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)屈曲，臀和雙足先露。

　　(2)單臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲雙膝關(guān)節(jié)伸直，只有臀部先露(2004)。

　　(3)不完全臀先露：一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，胎動時孕婦季肋部受頂有脹痛感，繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程延長，足先露時容易發(fā)生胎膜早破和臍帶脫垂。

　　(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底可捫及圓而硬、有浮球感的胎頭、胎心在臍左或右上方響亮(2005)。

　　(3)陰道檢查：可捫及胎臀的特征，觸診骶骨對確定胎位重要。

　　(4)B超檢查：可準確探查臀先露的類型及胎兒大小，有無畸形等。

　　3.處理

　　(1)妊娠期：妊娠30周前臀先露可白行轉(zhuǎn)為頭先露;30周后：膝胸臥位、胎背對側(cè)臥位，艾灸;妊娠32～34周：外轉(zhuǎn)胎位術(shù)在可以急診剖宮產(chǎn)的情況下進行(2006)，可能誘發(fā)胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)。

　　(2)分娩期

　?、僖韵虑闆r可行陰道分娩。第一產(chǎn)程：盡可能防止胎膜早破，破膜后如有臍帶脫垂、宮口未開全、胎心好應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，為使宮頸充分擴張應(yīng)充分堵臀。第二產(chǎn)程：常規(guī)會陰側(cè)后切，自然分娩者極少見，臀助產(chǎn)術(shù)最多(胎臀自然娩出到臍部后由接產(chǎn)者協(xié)助肩和頭娩出)，臀牽引術(shù)(胎兒完全被拉出，損傷大，一般禁用);臍部娩出后應(yīng)于8min內(nèi)結(jié)束分娩，避免臍帶受壓，牽引胎頭不能用力過猛。

　　②以下情況可試行剖宮產(chǎn)：骨盆狹窄或軟產(chǎn)道異常、胎兒>3 500g、BPD>9.5cm、胎頭仰伸、足先露、高齡初產(chǎn)、既往有難產(chǎn)史和新生兒產(chǎn)傷史、胎兒窘迫、臍帶脫垂+宮口開全+胎心好。

　　(四)肩先露

　　1.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：肩先露不能緊貼子宮下端及宮頸內(nèi)口，缺乏刺激，容易發(fā)生宮縮乏力;胎肩對宮頸壓迫不均，容易發(fā)生胎膜早破;嵌頓性肩先露是形成病理性縮腹環(huán)的最主要原因(2004，2005)。

　　(2)腹部檢查：子宮呈橫橢圓形、長度低于孕周、宮體橫徑增寬、一側(cè)可捫及胎頭。

　　(3)肛門或陰道檢查：很難摸清先露部位內(nèi)容，握手法判斷胎方位遵循前反后同原則，肩前位時握的是與胎方位相反的手，肩后位時握的是與胎方位相同的手。

　　(4)B超檢查：可準確探清肩先露。

　　2.處理

　　(1)妊娠期：發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時糾正異常的胎位(同臀先露)。

　　(2)分娩期：初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)足月活胎、先兆子宮破裂、子宮破裂，施以剖宮產(chǎn)術(shù);雙胎足月活胎：第二胎變成肩先露時立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露娩出。

　　四、異常分娩的診治要點

　　(一)診斷要點

　　異常分娩的特征是產(chǎn)程進展異常緩慢和受阻。

　　潛伏期延長應(yīng)排除假臨產(chǎn)、宮頸未成熟、過早使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。

　　活躍期產(chǎn)程延緩或停滯時需要排除頭盆不稱(只有伴隨胎先露的下降才有宮頸的快速擴張、只有宮頸近開全才有胎先露的快速下降)。

　　第二產(chǎn)程延長往往與胎位異常有關(guān)。

　　(二)處理要點

　　1.陰道分娩 無陰道分娩的絕對禁忌者，原則上應(yīng)給予陰道試產(chǎn)的機會;潛伏期延長：鎮(zhèn)靜治療后假臨產(chǎn)可消失，充分休息后潛伏期宮縮乏力可恢復(fù)自然進入活躍期;活躍期延長：排除絕對性頭盆不稱后，可人工破膜+縮宮素試產(chǎn)2～4h，試產(chǎn)失敗可行剖宮產(chǎn);第二產(chǎn)程延長：在頭盆相稱的基礎(chǔ)上指導(dǎo)配合宮縮加大腹壓、應(yīng)用縮宮素，S≥3時可行胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

　　2.剖宮產(chǎn) 明顯頭盆不稱、肩先露、臀先露;胎頭高直后位、前不均傾位、額先露、頦后位;病理性縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力時的一般處理不包括(D)

　　A.補充能量

　　B.排空膀胱

　　C.預(yù)防感染

　　D.靜推地西泮

　　E.糾正酸中毒

　　2.擬靜脈滴注縮宮素增強子宮收縮，在5%葡萄糖液500m1中應(yīng)加入縮宮素(B)

　　A.1.25U

　　B.2.5U

　　C.5U

　　D.10U

　　E.20U

　　3.單臀先露的兩下肢姿勢是(D)

　　A.髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲

　　B.髖關(guān)節(jié)直伸，膝關(guān)節(jié)直伸

　　C.髖關(guān)節(jié)直伸，膝關(guān)節(jié)屈曲

　　D.髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)直伸

　　E.以上都不是

　　4.選用外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正臀先露的最佳時期是(D)

　　A.妊娠22～24周

　　B.妊娠26～28周

　　C.妊娠30～32周

　　D.妊娠34～36周

　　E.妊娠38～40周

　　5.胎頭跨恥征陽性的初產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后檢查，不可能出現(xiàn)的是(C)

　　A.子宮收縮力異常

　　B.胎位異常

　　C.胎頭銜接

　　D.胎膜早破

　　E.出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)

　　6.測得孕婦坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑7cm，現(xiàn)妊娠39周，宮口開大2cm，正確的分娩方式應(yīng)是(E)

　　A.自然分娩

　　B.會陰側(cè)切自然分娩

　　C.產(chǎn)鉗術(shù)

　　D.胎頭吸引術(shù)

　　E.剖宮產(chǎn)術(shù)

　　7.25歲初孕婦，妊娠36周，枕右前位，出現(xiàn)少量陰道流血，無宮縮，胎心136/min。本例最恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒☉?yīng)是(A)

　　A.期待療法

　　B.縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)

　　C.立即行人工破膜

　　D.立即靜脈滴注止血藥物

　　E.行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　8.26歲初孕婦，妊娠38周，主訴肋下有塊狀物。腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎先露部較軟且不規(guī)則，胎心在臍上偏左，本例應(yīng)診斷為(B)

　　A.枕先露

　　B.臀先露

　　C.面先露

　　D.肩先露

　　E.復(fù)合先露

　　(9～10題共用題干)

　　26歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮l8h，肛查宮口8cm，先露0，胎膜未破，腹部觸診為頭先露，宮縮時宮體部不硬，持續(xù)30s，間隔5min，胎心l36/min，B型超聲檢查示胎兒雙頂徑為9.0cm

　　9.本例首先的處理是(A)

　　A.人工破膜

　　B.立即剖宮產(chǎn)

　　C.靜脈滴注縮宮素5U

　　D.肌注哌替啶l00mg

　　E.觀察1h后再決定

　　10.若破膜后發(fā)現(xiàn)羊水為棕黃色，最合適的處理是(B)

　　A.嚴密觀察產(chǎn)程，等待自然分娩

　　B.立即剖宮產(chǎn)

　　C.小劑量滴注縮宮素(催產(chǎn)素)

　　D.持續(xù)吸氧，等待宮口開全

　　E.產(chǎn)鉗助娩

　　(11～13題共用題干)

　　初產(chǎn)婦，妊娠39周，骨盆各徑線為：對角徑13cm，坐骨棘間徑9.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，恥骨弓角度800

　　11.本例的骨盆診斷是(C)

　　A.扁平骨盆

　　B.中骨盆狹窄

　　C.漏斗骨盆

　　D.均小骨盆

　　E.畸形骨盆

　　12.本例估計胎兒體重3 700g，其分娩方式應(yīng)為(C)

　　A.等待自然分娩

　　B.試產(chǎn)

　　C.剖宮產(chǎn)

　　D.產(chǎn)鉗助產(chǎn)

　　E.胎頭吸引

　　13.若出口后矢狀徑為8.5cm，估計能經(jīng)陰道分娩的條件是(B)

　　A.持續(xù)性枕后位

　　B.估計胎兒體重2 800g

　　C.胎兒窘迫

　　D.完全臀先露

　　E.以上都不是

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