國外全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的法律問題剖析

　　醫(yī)生與患者之間既是治療關(guān)系，也是服務(wù)契約關(guān)系。醫(yī)生和患者因?qū)で蠛吞峁┽t(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的活動(dòng)和行為，必須遵從既定的游戲規(guī)則。這個(gè)游戲規(guī)則是道德、規(guī)范、法律等多個(gè)層面的，其中明文規(guī)定的法律法規(guī)是重要一環(huán)。比如醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置，是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系行為的正式規(guī)則的一個(gè)具體操作方法，其法理原則是在醫(yī)患關(guān)系信息不對(duì)稱的情況下，傳統(tǒng)的“誰主張誰舉證”的責(zé)任定義不利于患者，故采用舉證責(zé)任倒置的方式，使醫(yī)患雙方在法律訴訟過程中處于相對(duì)平等的地位。

　　各國的法律制度有所不同，但基本原則是公正公平，即在保護(hù)個(gè)體利益的同時(shí)，不以保護(hù)某人或某組織的局部利益而損害大多數(shù)人或社會(huì)的整體利益。因此，醫(yī)生的行為也必然受制于法律和制度的調(diào)整。本文著重對(duì)國外醫(yī)生尤其是全科醫(yī)生在診療過程中遇到的法律問題，進(jìn)行探討和剖析。

　　醫(yī)學(xué)服務(wù)中的犯錯(cuò)客觀存在

　　是人就會(huì)出錯(cuò)，醫(yī)生是人，所以醫(yī)生也會(huì)犯錯(cuò)。不過在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生有否認(rèn)自己犯錯(cuò)的“傳統(tǒng)”，很多患者也認(rèn)為醫(yī)生不應(yīng)該犯錯(cuò)。醫(yī)生犯錯(cuò)的原因主要是客觀的。比如人類健康以及醫(yī)學(xué)服務(wù)具有復(fù)雜性特征，醫(yī)生的視角往往局限于某生理系統(tǒng)或具體器官，很容易忽視整體和完整的健康及其他影響因素。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也會(huì)建立和設(shè)置各種防范錯(cuò)誤的機(jī)制，但正如“奶酪理論”所表述的，每個(gè)防范機(jī)制都存在漏洞，而醫(yī)療錯(cuò)誤就是特定情形下各個(gè)漏洞“恰巧”同時(shí)發(fā)生作用的結(jié)果。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)主要面對(duì)的是癥狀和未分化疾病，其不確定性更加明顯。澳大利亞對(duì)全科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查表明，97%的全科醫(yī)生認(rèn)為自己會(huì)犯錯(cuò)誤;診斷不清、誤診、漏診是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的常見問題，而患者可能因?yàn)獒t(yī)生的這些“不完美”對(duì)簿公堂。64%的醫(yī)生認(rèn)為法律上要求醫(yī)生作出“完美的”決定;特別是有過醫(yī)學(xué)法律問題經(jīng)歷的醫(yī)生，認(rèn)為法律對(duì)醫(yī)生的要求過于苛刻，不過無論是醫(yī)生還是患者可能都沒有意識(shí)到，法律并沒有要求醫(yī)生的診治決定是“完美的”，而是要求作出“合理的”決定。

　　不否認(rèn)，醫(yī)生的錯(cuò)誤中有極少部分包含了主觀因素，或者醫(yī)生的職業(yè)操守失范、醫(yī)生的心理健康問題。這些極少的案例往往造成患者的重大損失。對(duì)這類事件通常通過刑事的法律程序來解決;如果涉及到醫(yī)生的心理疾病，則要對(duì)“生病的醫(yī)生”進(jìn)行精神病學(xué)治療。

　　醫(yī)生的法律責(zé)任

　　醫(yī)生的責(zé)任可以大致分為職業(yè)責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。在很多國家，絕大多數(shù)醫(yī)患之間的糾紛是通過業(yè)內(nèi)職業(yè)規(guī)范和程序來解決的，很少部分涉及了民事法律程序，極少部分涉及刑事法律程序。不過任何關(guān)系也都可以解釋為法律關(guān)系，即雙方都應(yīng)該遵守法律的規(guī)定。醫(yī)生的法律責(zé)任在相關(guān)法律上已經(jīng)明確規(guī)定，下面舉例說明。

　　保護(hù)患者隱私的責(zé)任：醫(yī)療服務(wù)中的隱私保護(hù)，是醫(yī)療服務(wù)中最為重要的法律問題，在很多國家有明確的法律規(guī)定。比如澳大利亞《公眾健康法》規(guī)定醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室向衛(wèi)生部報(bào)告具體診斷結(jié)果的具體辦法。同時(shí)《病歷法》規(guī)定了個(gè)人病歷信息的隱私保護(hù)，以及隱私信息的保護(hù)方法;也規(guī)定了保護(hù)公眾安全和健康，必須公布隱私信息的方法。在實(shí)行隱私法的國家，如果未經(jīng)知情同意而向他人透露個(gè)人隱私信息，都屬于違法行為。然而隱私保護(hù)并非是絕對(duì)的，其原則是如果不透露某患者信息會(huì)給公眾造成嚴(yán)重的和迫在眉睫的危險(xiǎn)，如艾滋病患者信息，或者有傷害他人的精神病患者的信息，則須公布隱私信息。

　　病歷的法律問題：比如澳大利亞《隱私法》和《病歷法》規(guī)定，患者可以獲得醫(yī)院和診所的病歷記錄，要求所有醫(yī)學(xué)診所必須實(shí)行隱私保護(hù)措施，明確告訴患者怎樣獲得他們的病歷。在這里，病歷包括患者的X線檢查結(jié)果、病案記錄、預(yù)約記錄、錄像資料、圖片資料、錄音資料等。在提供病歷時(shí)，要求把復(fù)制件直接交給患者，或者把復(fù)制件轉(zhuǎn)交給其他診所，醫(yī)生和診所保存原件。在提交前，患者要提出書面要求。在澳大利亞，全科醫(yī)學(xué)病歷保存在診所的計(jì)算機(jī)里，診所要對(duì)計(jì)算機(jī)采取嚴(yán)格的保護(hù)措施，以防止患者信息被損壞或泄漏。澳大利亞至今尚未把全科醫(yī)學(xué)診所的病歷信息進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)或與醫(yī)院系統(tǒng)直接連接，其原因并非信息技術(shù)達(dá)不到，而最重要的是考慮病歷安全問題。

　　患者的知情同意：患者有獲得自己診斷結(jié)果、治療方案和效果的權(quán)利，患者有權(quán)利參與診治決定，醫(yī)生在實(shí)施任何診斷和治療措施前必須經(jīng)過患者和(或)家屬的知情同意。有些醫(yī)生或護(hù)士認(rèn)為只要自己手腳利索，動(dòng)手能力強(qiáng)，就是好醫(yī)生或好護(hù)士，但很多國家規(guī)定醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬的溝通是醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的。任何診斷和施治前，醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)該告知患者并征得同意。對(duì)某些特定患者，知情同意的規(guī)定更加嚴(yán)格。比如通常情況下，18歲以下的兒童或青少年患者，往往是經(jīng)過其父母的知情同意。而澳大利亞和英國的法律則規(guī)定，在某些情況下，沒有征求18歲以下兒童和青少年自己同意，醫(yī)生不能把青少年病情告訴家長(zhǎng)或?qū)W校。即便要告知家長(zhǎng)或?qū)W校，醫(yī)生也要先把告知的內(nèi)容講給青少年患者聽，然后征得他們的同意，比如使用避孕藥、心理健康問題等。

　　簽署證明的責(zé)任：在很多國家，全科醫(yī)生有簽署死亡證明書的法律權(quán)力，但這個(gè)權(quán)力受到嚴(yán)格的管制。比如在澳大利亞，如果全科醫(yī)生不能“完全確定死亡原因”，則不能開具死亡證明，并應(yīng)該把死亡案例報(bào)告給驗(yàn)尸官或警方。如果全科醫(yī)生不確定自己的做法是否合法，則可以尋求法醫(yī)的建議。澳大利亞《法醫(yī)法》對(duì)需要報(bào)告法醫(yī)的情況作了具體的規(guī)定，醫(yī)生有可能被要求給法醫(yī)或警方出具書面報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的操作過程。另外很多國家的全科醫(yī)生還有見證遺囑的權(quán)利、公證文件的權(quán)力等。

　　醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范和倫理道德

　　醫(yī)生的職業(yè)和道德規(guī)范與法律要求是相輔相成的。醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范往往通過行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來體現(xiàn)。行業(yè)組織監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)生遵守這些標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)生不遵守行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)受到行業(yè)組織的調(diào)查，同時(shí)政府也會(huì)通過限制或取消醫(yī)生注冊(cè)的方式對(duì)其行為進(jìn)行懲罰。在很多國家，這種行業(yè)自律和政府治理也是法律授予行業(yè)組織和政府的權(quán)力。這些國家成立衛(wèi)生消費(fèi)者投訴委員會(huì)，該委員會(huì)并非法庭，而是獨(dú)立的消費(fèi)者維權(quán)機(jī)構(gòu)，接到患者投訴后展開調(diào)查和協(xié)調(diào)。

　　醫(yī)生的道德規(guī)范和職業(yè)倫理則通過醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)來建立，是醫(yī)生職業(yè)化過程的一個(gè)組成部分。一個(gè)案例，某監(jiān)獄醫(yī)生在給犯人看病時(shí)發(fā)現(xiàn)患者身藏毒品和武器，是否應(yīng)該報(bào)告獄警?作為職業(yè)醫(yī)生，犯人是他的客戶，在給患者體檢前應(yīng)該告知患者可能發(fā)現(xiàn)對(duì)其不利的證據(jù)，然而使用毒品被認(rèn)為是患者自己的選擇，醫(yī)生有尊重患者權(quán)利和隱私的義務(wù);而攜帶武器則可能傷及他人，因此應(yīng)該按照隱私法的信息披露原則告知監(jiān)獄當(dāng)局。應(yīng)該指出，很多國家對(duì)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人(醫(yī)學(xué)生)是要進(jìn)行嚴(yán)格遴選的，并非如我國高考高分就可以學(xué)醫(yī)。其中一個(gè)重要的遴選標(biāo)準(zhǔn)就是對(duì)即將進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的高中生進(jìn)行特別的測(cè)驗(yàn)，包括對(duì)其同理心、道德標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)人的理解能力的測(cè)驗(yàn)。

　　對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)法律教育

　　在法律、制度、行業(yè)規(guī)范框架下，怎樣合法地提供醫(yī)療服務(wù)，這是每個(gè)醫(yī)生在掌握和運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)技能的同時(shí)，必須要掌握和隨時(shí)銘記的重要方面。無論醫(yī)學(xué)本科、住院醫(yī)培訓(xùn)，專業(yè)培訓(xùn)，以及持續(xù)職業(yè)發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)法律教育都是很多國家的醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的內(nèi)容，比如法律上對(duì)披露危險(xiǎn)信息、病歷的所有和獲得、代理決定等的規(guī)定。澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱五個(gè)基本維度中的兩個(gè)維度，就是針對(duì)醫(yī)學(xué)法律問題和職業(yè)倫理道德，比如準(zhǔn)確和合法地記錄診治和轉(zhuǎn)診過程、管理好患者服務(wù)相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)、掌握醫(yī)學(xué)法律知識(shí)和責(zé)任、在管理機(jī)構(gòu)要求下工作、遵守服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。澳大利亞的學(xué)者對(duì)全科醫(yī)生的調(diào)查表明，醫(yī)生對(duì)相關(guān)法律和管制標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)仍然是欠缺的，這也是造成醫(yī)生賠償?shù)闹饕?。因此?duì)醫(yī)生的法律教育還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)。我們不可能期望醫(yī)生們都成為法律的老師，所以醫(yī)生應(yīng)該有自己的律師，請(qǐng)律師在法律、規(guī)定和制度方面進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。

　　此外，醫(yī)生從醫(yī)學(xué)實(shí)踐中遇到的醫(yī)學(xué)法律事件中也可以習(xí)得有關(guān)法律的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)歷過醫(yī)學(xué)法律事件的醫(yī)生，都會(huì)對(duì)此有更深入的了解，也可以與同伴分享自己的理解和建議。各國的經(jīng)驗(yàn)表明，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)法律教育，并通過實(shí)踐和同伴學(xué)習(xí)，是最有效的保護(hù)醫(yī)生的策略。無論是從自身經(jīng)驗(yàn)還是通過案例分析，全科醫(yī)生都可以通過增強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)法律問題的認(rèn)識(shí)，規(guī)范行醫(yī)行為，并帶來更好的服務(wù)結(jié)果。

　　對(duì)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的法律教育及醫(yī)學(xué)法律問題的遭遇經(jīng)驗(yàn)，既有積極的促進(jìn)效果，也有消極的抑制效果。醫(yī)學(xué)法律知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也會(huì)造成消極的結(jié)果，導(dǎo)致所謂的“防御性醫(yī)學(xué)服務(wù)”，如增加藥物和安排檢查，從而增加全科服務(wù)成本。英國對(duì)300名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果表明，98%的醫(yī)生因考慮醫(yī)學(xué)法律問題而改變行醫(yī)行為，如64%的醫(yī)生增加了轉(zhuǎn)診，64%的醫(yī)生增加了隨訪安排，60%的醫(yī)生增加了安排檢查、29%的醫(yī)生開不必要的藥物，42%的醫(yī)生拒絕看某些病種。美國對(duì)824位醫(yī)生的調(diào)查表明，92%的醫(yī)生因避免承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任，而改變其診斷方式和轉(zhuǎn)診方式。43%的醫(yī)生安排患者做不必要的X線檢查。澳大利亞調(diào)查了566位全科醫(yī)生，醫(yī)生遇到過醫(yī)學(xué)法律問題后，73%的醫(yī)生給患者增加了檢查，66%的醫(yī)生增加了向?qū)？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診，70%的醫(yī)生增加了對(duì)患者的檢查結(jié)果追蹤。

　　醫(yī)學(xué)法律教育還有可能增加醫(yī)生的“職業(yè)性焦慮”。首先，是醫(yī)生可能過度夸大法律和制度對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的要求，認(rèn)為法律和制度(以及患者)都期望他們做出“完美的”醫(yī)學(xué)決策。其次，是醫(yī)生對(duì)訴訟的擔(dān)心，害怕被投訴。這些醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)法律問題的焦慮，是醫(yī)生中情感(心境)障礙的原因之一，甚至有些醫(yī)生因此想離開醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

　　總之，醫(yī)學(xué)法律問題在各國是普遍存在的。醫(yī)學(xué)法律的原則是公平公正地保護(hù)人們的權(quán)益。全科醫(yī)生應(yīng)該明確在醫(yī)療服務(wù)過程中必須和應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任，并掌握和踐行醫(yī)學(xué)服務(wù)的職業(yè)規(guī)范、倫理道德和法律要求。雖然中外之間在醫(yī)學(xué)法律問題上的表現(xiàn)形式和影響因素有所差異，但通過加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)學(xué)法律教育來規(guī)范行醫(yī)行為，并通過行業(yè)制度、同行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和倫理，可以在一定程度上減少不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí)注意，要制定相應(yīng)政策和措施減少防御性醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)生做出合理的醫(yī)療決策，防止醫(yī)生把對(duì)醫(yī)學(xué)法律問題的擔(dān)憂轉(zhuǎn)嫁成為過度的醫(yī)療服務(wù)。

　　作者單位:澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)學(xué)部

來源：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)

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