英國衛(wèi)生體系市場化改革引爭議

　　始于2011年的英國國民健康服務(wù)體系(NHS)新一輪改革，被認(rèn)為是歷史上最激進(jìn)的一次變革，在民間和學(xué)術(shù)界存在的極大爭議，致使改革法案的出臺歷程漫長而充滿波折，爭論的焦點(diǎn)主要圍繞市場化和私有化傾向。

　　筆者通過參閱大量資料，并對英國的部分學(xué)者、醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人士進(jìn)行訪談，將英國衛(wèi)生體系改革引發(fā)的主要爭議整理如下：

　　市場競爭不一定靠譜

　　此次改革認(rèn)為，只要能提供與公立醫(yī)院相同價格和質(zhì)量的服務(wù)，讓私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場有利于引入競爭機(jī)制，讓病人有更多的選擇權(quán)。但是私立醫(yī)院作為商業(yè)公司在醫(yī)療市場上與公立機(jī)構(gòu)競爭，不一定是公平的、有利于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的，因為私立醫(yī)院為了爭奪病人，有更多的金錢和人力去進(jìn)行各種各樣的市場營銷，而病人作為醫(yī)療的門外漢，選擇服務(wù)提供者的時候并沒有客觀的判斷依據(jù)，很多時候是被商業(yè)公司的營銷策略所迷惑。當(dāng)病人面臨這些選擇時，很多時候還是希望他所信任的全科醫(yī)生(GP)替他進(jìn)行選擇。

　　新法案規(guī)定，任何達(dá)到價格要求的醫(yī)療服務(wù)提供商都能參與NHS競爭。有專業(yè)人士認(rèn)為，這將影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。盡管英國有著強(qiáng)有力的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但如果私立機(jī)構(gòu)不具備公益性的服務(wù)宗旨而存在營利傾向，監(jiān)管不可能面面俱到，而且將來不斷增加的監(jiān)管成本也是一筆沉重的負(fù)擔(dān)。

　　在公共體系下，信息由國家掌握，是相對公開透明的，NHS已經(jīng)建立起一整套由國家監(jiān)管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的數(shù)據(jù)收集和監(jiān)管體系，可以“縱向到底、橫向到邊”地監(jiān)管到每一個機(jī)構(gòu)甚至每一個病人的服務(wù)。

　　在市場機(jī)制下，原本的公共醫(yī)療信息變成了私有的商業(yè)機(jī)密，很難對外公布，以公共服務(wù)為對象的國家監(jiān)管體系也不再起作用。醫(yī)療服務(wù)提供者之間不可能存在充分而公平的競爭，而且對這種高技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管極為困難。據(jù)研究預(yù)測，如果市場能夠變得公開透明，NHS每年至少可以節(jié)省5億英鎊的費(fèi)用。僅僅是醫(yī)療藥品、耗材、醫(yī)療器械、后勤等的市場化已經(jīng)很難使價格公開透明，如果再對服務(wù)提供進(jìn)行市場化和私有化，政府對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管將會有更大的難度。

　　私立醫(yī)院利益受損

　　現(xiàn)在英國私立醫(yī)院的主要服務(wù)對象是擁有商業(yè)健康保險的人群，因為其服務(wù)人群少，服務(wù)時間充足，而且人力資源優(yōu)良，因而其醫(yī)療質(zhì)量較高。有學(xué)者表示，NHS改革也會給現(xiàn)有的提供醫(yī)療服務(wù)的私立部門造成損害。改革后，私立部門在醫(yī)療服務(wù)市場上占有的份額將會大大增加，面對服務(wù)人數(shù)大量增加的巨大壓力，人力資源緊張，病人等待時間延長，服務(wù)質(zhì)量可能會受到損害。而那些為了獲得高效率、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而購買商業(yè)健康保險的人群會停止購買商業(yè)保險，因為私立部門提供的是跟NHS一樣的服務(wù)。這樣，雖然私立部門可以從NHS病人那里獲得收入，卻損失了購買商業(yè)保險的高端人群。

　　管理成本增加

　　市場化改革并不一定會降低成本，反而可能引起更嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)膨脹和管理成本增加。有學(xué)者在訪談中表示：“有研究表明，在上世紀(jì)90年代引入內(nèi)部市場化改革之前，NHS的行政管理成本占整個NHS總支出的4%，是世界上衛(wèi)生行政管理成本最低的國家。引入市場機(jī)制之后，管理成本上升為12%，交易成本大大增加。而以市場主導(dǎo)的美國醫(yī)療衛(wèi)生體系，其行政管理成本占整個衛(wèi)生支出的25%?！?/P>

　　經(jīng)過機(jī)構(gòu)改組和權(quán)力下放，原本152個初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(PCT)變?yōu)?11個CCG，每一個大的CCG下面還有地方的負(fù)責(zé)委托初級衛(wèi)生保健服務(wù)的團(tuán)隊(LATs)，另外還需要幾個技術(shù)支撐組織對其進(jìn)行輔助。這樣，全國的服務(wù)委托購買的管理機(jī)構(gòu)多達(dá)500多個。改革的目的是為了使衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、提供和監(jiān)管更加符合當(dāng)?shù)氐男枨?，但實際上是機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，增加了交易成本，降低了整個服務(wù)體系的效率。據(jù)《泰晤士報》報道，充滿爭議的NHS改革到 2013年已經(jīng)花掉了10億英鎊。

　　全科醫(yī)生擔(dān)心影響醫(yī)患關(guān)系

　　長久以來，英國醫(yī)生與居民之間一直保持著良好的關(guān)系，這種良好的醫(yī)患關(guān)系是以信任為基礎(chǔ)的。有醫(yī)生擔(dān)心，在以市場競爭和利潤最大化為前提的市場環(huán)境下，經(jīng)濟(jì)激勵成為醫(yī)療衛(wèi)生背后的動力，甚至公立醫(yī)院的醫(yī)生也會受到競爭理念的影響，變成更加有商業(yè)頭腦的商人，而不是充滿同情心會主動關(guān)心病人感受的專業(yè)人士。隨著NHS的市場化和私有化，現(xiàn)有的NHS以病人為中心的道德準(zhǔn)則將發(fā)生變化，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，職業(yè)環(huán)境惡化。

　　改革之后，全科醫(yī)生主導(dǎo)的臨床服務(wù)委托組織(CCG)直接掌管了NHS約80%的預(yù)算，負(fù)責(zé)對當(dāng)?shù)鼐用袼枰男l(wèi)生服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃和招標(biāo)采購。在招標(biāo)采購過程中，因為要滿足衛(wèi)生部削減衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算的指標(biāo)，CCG出于預(yù)算壓力，在招標(biāo)采購服務(wù)時很可能更多地考慮服務(wù)價格。最近，Ipsos Mori民意調(diào)查機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的態(tài)度調(diào)查顯示，有四分之三的人擔(dān)心自己與病人之間長久建立起來的良好信任關(guān)系會被這次改革破壞。

　　這次改革的目的之一是給全科醫(yī)生、護(hù)士等工作在一線的醫(yī)療專業(yè)人士更多的經(jīng)費(fèi)支配權(quán)，從而給予其更多的對于醫(yī)療過程的決定權(quán)和控制權(quán)。改革后，CCG被賦予了更多的管理職能，例如本地醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、招標(biāo)采購等工作，全科醫(yī)生通過招標(biāo)采購等工作有更大的權(quán)力來決定資源分配、服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)使用。但是大多數(shù)全科醫(yī)生并不喜歡做管理工作，他們只想好好從事自己的臨床醫(yī)療工作，而招標(biāo)采購需要專業(yè)的管理技能，他們沒有時間、精力和專業(yè)技能去管理經(jīng)費(fèi)預(yù)算和資源的分配，所以他們會雇傭?qū)I(yè)的職業(yè)經(jīng)理人或把這些規(guī)劃管理和招標(biāo)采購工作外包給營利性的商業(yè)公司，其中很多是來自美國的商業(yè)健康保險公司、跨國醫(yī)藥公司。

　　公立醫(yī)院患者候診時間延長

　　改革支持者認(rèn)為引入私立機(jī)構(gòu)可以分流部分公立機(jī)構(gòu)的病人，有實力個人支付的病人可以得到更好的私立醫(yī)院的服務(wù)，而公立醫(yī)院的病人也可以縮短等待時間，獲得更好的服務(wù)。有學(xué)者認(rèn)為：“私立機(jī)構(gòu)往往會傾向聚集在城市及經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況好的地方提供服務(wù)，并且會選擇性地提供那些容易營利的服務(wù)。瑞典近年來對私有資本開放醫(yī)療市場，大多數(shù)新進(jìn)入的私立機(jī)構(gòu)選擇在城市開業(yè)。公立機(jī)構(gòu)無法與私立機(jī)構(gòu)競爭，人力資源及技術(shù)水平可能會逐漸萎縮，而郊區(qū)及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)緊缺的地方無法吸引私立機(jī)構(gòu)，農(nóng)村的服務(wù)可及性和公平性會成為很大的問題?！贝送?，私立機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生大部分來自公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，這些公立醫(yī)院的醫(yī)生被私立機(jī)構(gòu)高薪聘請去門診或手術(shù)，實際上縮短了這些醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)的服務(wù)時間，擠占了公立機(jī)構(gòu)的資源。

　　政府對私營醫(yī)療服務(wù)的鼓勵政策，使得英國醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)了計劃經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)并行的“雙軌制”。由于大量醫(yī)生或醫(yī)院被允許接受自費(fèi)的私人病患或來自于商業(yè)保險公司的病人，于是涌現(xiàn)出同一個醫(yī)生或醫(yī)院，NHS公費(fèi)病患需要長時間等候，自費(fèi)或商業(yè)保險病人能即刻接受治療的情況。事實上，醫(yī)療體系的市場化程度越高，公立醫(yī)院病人的等待時間反而越長。

　　私營機(jī)構(gòu)只對股東負(fù)責(zé)

　　NHS改革的一個最重要的原因是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不斷增加使政府不堪重負(fù)，但問題是，醫(yī)療費(fèi)用不斷增加的原因在于人口結(jié)構(gòu)的老齡化，生活方式的改變使疾病譜變化，吸煙、飲酒、不健康的飲食及缺乏運(yùn)動等不健康的現(xiàn)代生活方式使社會的慢性病負(fù)擔(dān)不斷加重，這些社會問題不可能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化和私有化來解決。

　　對西班牙私立醫(yī)院的相關(guān)研究表明，低價格是以降低服務(wù)質(zhì)量為代價的。針對德國醫(yī)療服務(wù)提供者的研究表明，無論是營利性的還是非營利性的私立醫(yī)院，其服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率并沒有高于公立醫(yī)院。另一項研究發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院的成本效益與公立醫(yī)院相比沒有優(yōu)勢，但是利潤效益卻高于公立醫(yī)院。

　　事實上，市場化和私有化方式提供醫(yī)療服務(wù)的成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于政府直接提供，因為私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對公司股東負(fù)責(zé)而不是對病人和公眾負(fù)責(zé)，政府要購買其服務(wù)需要付出更大的管理成本和交易成本。世界上沒有一個國家的經(jīng)驗或證據(jù)可以證明市場化或私有化的醫(yī)療衛(wèi)生體系比公共體系更有優(yōu)勢，美國就是一個很好的例子，它是發(fā)達(dá)國家中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本效益最低的國家。

　　(作者單位：上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

　　來源: 健康報

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