醫(yī)責(zé)險(xiǎn) 先行者正在解題

　　7月11日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局召開加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議。會(huì)議提出，要大力推進(jìn)以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保障范圍，簡化理賠程序，強(qiáng)化部門間協(xié)作。如何推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)?會(huì)上，天津、山西、寧波等一些先行先試地區(qū)分享了各自的經(jīng)驗(yàn)。

　　■立法推動(dòng)廣覆蓋

　　被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當(dāng)?shù)卣膹?qiáng)力推動(dòng)。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠機(jī)制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會(huì)通過，成為我國第一個(gè)醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參保。

　　截至去年，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)已覆蓋寧波市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上規(guī)模的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從今年6月起，該市又啟動(dòng)村(社區(qū))衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保工作，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)制度的全覆蓋。

　　2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級(jí)地方性規(guī)章?！疤旖蛴墒行l(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)?！碧旖蚴斜１O(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準(zhǔn)保費(fèi)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對(duì)費(fèi)率因子進(jìn)行調(diào)整，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)賠償限額最高可達(dá)300萬元。2009年～2013年，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)為該市81家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障4.5億元，保費(fèi)收入1.52億元，處理賠案3132件，賠付支出1.53億元，綜合賠付率控制在100%以內(nèi)，考慮12%的費(fèi)用支出后處于微虧狀態(tài)。

　　江先學(xué)說，近5年來，案件平均調(diào)解成功率達(dá)87.5%，賠款及時(shí)支付率達(dá)100%，所有調(diào)解完結(jié)的醫(yī)療糾紛未出現(xiàn)一例當(dāng)事人反悔或者重新起訴、信訪鬧訪的案件。

　　■理順運(yùn)作機(jī)制

　　在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險(xiǎn)理賠的模式。

　　山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險(xiǎn)公司單方面決定賠付的模式，實(shí)行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)老師組成評(píng)估委員會(huì)，集體裁定責(zé)任;根據(jù)評(píng)估結(jié)論進(jìn)行省、市兩級(jí)人民調(diào)解，出具評(píng)估意見書，做出賠償決定，最終由保險(xiǎn)公司理賠。截至今年6月底，該省二級(jí)以上公立醫(yī)院參保率達(dá)80%以上，縣級(jí)以上綜合醫(yī)院參保率達(dá)98%。該省醫(yī)調(diào)委累計(jì)受理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件3596件，調(diào)解成功3193件;賠付款總計(jì)1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)支付8958萬元，占賠付款總額的67%。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)老師組成醫(yī)調(diào)委，作為獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的第三方，負(fù)責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險(xiǎn)公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提起訴訟。保險(xiǎn)公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)進(jìn)行賠償。

　　在寧波模式中，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，采取的是首席承保人負(fù)責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評(píng)估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當(dāng)委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理;索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果，再行理賠協(xié)商。

　　張明華說，截至2014年6月底，該市理賠中心共受理醫(yī)療糾紛報(bào)案5097起，其中協(xié)商調(diào)處終結(jié)4450起，協(xié)商終結(jié)率為87.31%。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入2.18億元，累計(jì)賠款支出1.58億元，未決賠款金額3005萬元。

　　■調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主動(dòng)性

　　“發(fā)揮保險(xiǎn)費(fèi)率杠桿作用，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。”江先學(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠中建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣機(jī)制，保險(xiǎn)費(fèi)率參考醫(yī)院上年的賠付率進(jìn)行浮動(dòng)，對(duì)管理精細(xì)、賠付率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達(dá)50%;對(duì)管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保費(fèi)漲幅是上一年的3.5倍。事實(shí)證明，通過逐年加大獎(jiǎng)罰力度，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理的主動(dòng)性。因糾紛數(shù)量少、賠償數(shù)額低而降低保費(fèi)的醫(yī)院數(shù)量逐年增加：2010年為7家，2011年為25家，2012年達(dá)到27家，2013年和2014年穩(wěn)定在24家。

　　此外，天津市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)典型案例，促使其加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年~2013年，該市發(fā)生醫(yī)療糾紛總計(jì)2414件，平均每年483件，與新辦法實(shí)施前的2008年相比，下降了42%。

　　“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報(bào)送信息，方便衛(wèi)生部門及時(shí)掌握全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。

　　衛(wèi)小春介紹，山西走賠防結(jié)合的道路，提早、全程介入醫(yī)療糾紛處置。依托第三方調(diào)解，大力開展以逐案反饋、入院巡講、高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)為主要內(nèi)容的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作，在省內(nèi)外開展醫(yī)療糾紛防范教育講座670次，聽眾達(dá)11萬余人次。

　　時(shí)評(píng)

　　用制度幫醫(yī)院擺脫醫(yī)療糾紛困擾

　　探索建立和強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，在預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛過程中打出“組合拳”。這是此次5個(gè)部門聯(lián)手推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的最大用意。

　　近年來，全國醫(yī)患糾紛高發(fā)，多地接連發(fā)生的暴力傷醫(yī)案件更成為社會(huì)“毒瘤”。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)居高不下，疾病的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、患者個(gè)體差異性以及人類對(duì)生命和健康認(rèn)識(shí)的有限性等固然是客觀存在，而個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員抵御風(fēng)險(xiǎn)能力薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)方式不科學(xué)、慣用“私了”等方式應(yīng)對(duì)問題等，也助長了“毒瘤”的生長。

　　自去年以來，國家針對(duì)預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛接連出招：一手抓嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪;一手抓建立和完善醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置體系，構(gòu)建以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有機(jī)結(jié)合、相互銜接的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系，應(yīng)該說，這套“組合拳”中，強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是重要的“一拳”。

　　醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在國外已推行數(shù)十年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保極為普遍，一般醫(yī)生都會(huì)拿出相當(dāng)一部分收入用于購買保險(xiǎn)。在國外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)轉(zhuǎn)移機(jī)制、互助共濟(jì)機(jī)制和社會(huì)管理機(jī)制，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛方面有著成熟的實(shí)踐。國內(nèi)一些地區(qū)在推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)方面也已先行先試，盡管推進(jìn)的時(shí)間還不長，但也已經(jīng)顯現(xiàn)出相當(dāng)明顯的積極效果。

　　首先，推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)可使患者及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，更好地明確糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，它遠(yuǎn)比關(guān)門閉戶的“私了”來的透明。其次，可以很好地分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，較好地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)聲譽(yù)，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，把醫(yī)院從處理醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來，將醫(yī)患沖突導(dǎo)向理性的軌道。此外，利用保險(xiǎn)價(jià)格杠桿的激勵(lì)約束作用，有利于倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控水平，從而長效地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立完善醫(yī)責(zé)險(xiǎn)也有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行其專業(yè)角色的社會(huì)責(zé)任，從長遠(yuǎn)看，這也正是我們社會(huì)今后大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。

　　然而，不可否認(rèn)的是，當(dāng)下法律的未完善性、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的階段性、醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性和特殊性，加之保險(xiǎn)服務(wù)水平的不盡人意、社會(huì)公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)意識(shí)不足等，都在一定程度上影響了人們對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的認(rèn)知，也預(yù)示著醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在推進(jìn)的過程中需要解決一個(gè)個(gè)難題。

　　我們必須承認(rèn)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)有著顯著的先進(jìn)性，只有積極采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，才能更好地發(fā)揮這一先進(jìn)機(jī)制的巨大作用，不斷完善和發(fā)展這一險(xiǎn)種，讓它與院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解等手段相互配套、相互支撐，最大程度地發(fā)揮出緩解醫(yī)患關(guān)系的功效，這需要包括醫(yī)療衛(wèi)生界在內(nèi)的社會(huì)各界付出更多的智慧和努力。

　　來源: 健康報(bào)