臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能輔導(dǎo)：骨髓穿刺術(shù)

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　　【適應(yīng)證】

　　1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

　　2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。

　　【禁忌證】

　　血友病。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.了解、熟悉病人病情。

　　2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。

　　3.器械準(zhǔn)備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

　　4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

　　【操作方法】

　　1.選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置;④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。

　　2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位;髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。

　　3.術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

　　4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30～40角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。

　　5.拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.1～0.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。

　　6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。

　　7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。

　　8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

　　【術(shù)后處理】

　　1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。

　　2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。

　　2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。

　　3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。

　　4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。

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