2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試輔導(dǎo)：肝性腦病

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　　肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能實驗和電生理檢測才可作出診斷的

　　一 病因：

　　誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等

　　二 發(fā)病機(jī)制：

　　氨中毒學(xué)說

　　GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說

　　假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

　　色氨酸

　　錳的毒性

　　三 臨床表現(xiàn)：

　　1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫

　　2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征(腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、Babinski征陽性)撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)

　　3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常

　　四 診斷：

　　1 嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)

　　2 精神紊亂、昏睡或昏迷

　　3 肝性腦病的誘因

　　4 明顯肝功能損害或血氨增高

　　五 治療：

　　(一)消除誘因：

　　禁用嗎啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。

　　及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿及放腹水

　　(二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：

　　1 飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪

　　2 灌腸和導(dǎo)瀉

　　3 抑制細(xì)菌生長

　　(三)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

　　降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

　　(四)肝移植

　　(五)對癥治療

　　1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　2 保護(hù)腦細(xì)胞功能

　　3 保持呼吸道通暢

　　4 防治腦水腫

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