2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考試復(fù)習(xí)精講：新生兒敗血癥

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　　新生兒敗血癥系指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素造成的全身感染。其發(fā)病率及病死率較高，尤其是早產(chǎn)兒。

　　一、病原及感染途徑

　　(一) 病原菌致病菌種類 隨不同的地區(qū)和年代而異：我國(guó)一直以葡萄球菌最常見，其次是大腸桿菌等革蘭陰性(G-)桿菌;

　　【真題庫(kù)】我國(guó)新生兒敗血癥多見的病菌是(2003)

　　A腸球菌

　　B鏈球菌

　　C葡萄球菌

　　D大腸桿菌

　　E綠膿桿菌

　　答案：C

　　(二) 感染途徑

　　1.產(chǎn)前感染 母孕期感染，血內(nèi)有細(xì)菌時(shí)可經(jīng)胎盤血行感染胎兒，又稱宮內(nèi)感染。主要是病毒引起的慢性感染。此外生殖道病原體上行性感染羊膜囊等也可導(dǎo)致胎兒感染。

　　2.產(chǎn)時(shí)感染 胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)細(xì)菌上行污染羊水，或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吸入、吞入該處細(xì)菌使胎兒感染。

　　3.出生后感染 最常見，病原體以金葡菌為多。細(xì)菌常從臍部、皮膚粘膜損傷處侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入血液。近年來醫(yī)源性感染有所增多。

　　【真題庫(kù)】(21~22題共用備選答案)

　　A孕母有菌血癥

　　B陰道細(xì)菌上行

　　C臍部感染

　　D消化道入侵

　　E粘膜破損

　　21題.新生兒敗血癥的產(chǎn)前感染的途徑是

　　答案：B

　　22題.新生兒敗血癥的產(chǎn)時(shí)感染的途徑是

　　答案：E

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀和體征

　　早期出現(xiàn)精神食欲欠佳、哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等，發(fā)展較快，迅速出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)、面色欠佳。體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒則常體溫不升。

　　如出現(xiàn)以下較特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥：

　　(1) 病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而復(fù)現(xiàn)或突然加重;感染并發(fā)重癥黃疸較易發(fā)生膽紅素腦病。

　　(2) 肝脾大(出現(xiàn)較晚);

　　(3) 出血傾向，如瘀點(diǎn)、瘀斑、DIC癥狀;

　　(4) 休克征象，如皮膚呈大理石樣花紋，脈細(xì)速、尿少、尿閉、血壓下降;

　　(5) 其他：如中毒性腸麻痹。

　　(6) 新生兒敗血癥較易并發(fā)腦膜炎。也可并發(fā)骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、深部膿腫，尤其是金葡菌感染;并發(fā)尿路感染者多為Gˉ桿菌所致。

　　【真題庫(kù)】1.女，8天，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。近2日來哭聲低弱，不吃奶，黃疸加深。體檢：體溫不升，面色發(fā)灰，臍部有膿性分泌物。血清總膽紅素221 μmol/L(13 mg/dl)，直接膽紅素17 μmol/L(1 mg/dl)，子血型“O”，母血型“A”。引起黃疸的原因是

　　A母乳性黃疸

　　B新生兒肝炎

　　C新生兒敗血癥

　　D新生兒ABO溶血病

　　E新生兒Rh溶血病

　　答案：C

　　[解析]：拒乳少哭，體溫異常，面色灰，黃疸加重，臍部感染灶是新生兒敗血癥的臨床常見表現(xiàn)。子“O”型血，不發(fā)生ABO溶血病。

　　【真題庫(kù)】2.關(guān)于新生兒敗血癥，錯(cuò)誤的是(2000，2002)

　　A臨床表現(xiàn)常不典型

　　B可出現(xiàn)黃疸

　　C可伴肝脾腫大

　　D易并發(fā)腦膜炎

　　E均有高熱

　　答案：E

　　[解析]: 體壯兒常有發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒則常體溫不升。也可用排除法。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血培養(yǎng) 抽血培養(yǎng)時(shí)必須嚴(yán)格無菌;胃腸穿孔、羊水發(fā)臭、感染性頭顱血腫者宜作厭氧菌培養(yǎng);凡用過青霉素、頭孢菌素等作用于細(xì)胞壁的抗生素者應(yīng)加作L型細(xì)菌培養(yǎng)。

　　2.直接涂片找細(xì)菌 靜脈血白細(xì)胞層涂片染色找細(xì)菌，陽性者表明細(xì)菌數(shù)量多、感染重。產(chǎn)時(shí)感染者于生后l2小時(shí)內(nèi)可采取胃液、外耳道拭子涂片找細(xì)菌，陽性者應(yīng)嚴(yán)密觀察敗血癥發(fā)生的可能性。

　　3.檢測(cè)細(xì)菌抗原 可應(yīng)用乳膠凝集、對(duì)流免疫電泳等快速方法，以已知抗體檢測(cè)血漿、濃縮尿、腦脊液等標(biāo)本中的致病菌抗原，但陰性結(jié)果亦不能除外感染。

　　4.其他檢查

　　(1)外周血：新生兒白細(xì)胞總數(shù)在生后數(shù)天內(nèi)較高，故白細(xì)胞總數(shù)減低<5×109/L或每l00個(gè)中性粒細(xì)胞中桿狀核≥20時(shí)對(duì)本病更有診斷價(jià)值。

　　(2)急相蛋白：C反應(yīng)蛋白≥15ug/ml提示敗血癥，如持續(xù)增高提示感染尚未控制，感染控制后迅速下降。

　　(3)血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示敗血癥(DIC時(shí)減慢)。

　　三、診斷

　　(一)早發(fā)型 指生后l周尤其3天內(nèi)起病，系產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染所致，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主;

　　(二)晚發(fā)型 在出生7天后發(fā)病，可有粘膜、皮膚損傷或感染史，或有氣管插管，動(dòng)、靜脈置放導(dǎo)管的病史，病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主。

　　新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無特異性，根據(jù)病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、CRP增高等可考慮本病診斷，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。血培養(yǎng)陰性不能排除敗血癥，需結(jié)合臨床考慮。

　　【真題庫(kù)】新生兒敗血癥有價(jià)值的診斷依據(jù)是(2002)

　　A高熱

　　B白細(xì)胞總數(shù)增加

　　C血培養(yǎng)陽性

　　D皮疹明顯

　　E有皮膚傷口

　　答案：C(2002)

　　[解析]：血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌是確診的依據(jù)，但應(yīng)注意排除假陽性可能。

　　四、治療原則

　　(一)抗生素治療

　　用藥原則：(1)早用藥;(2)靜脈、聯(lián)合給藥;(3)療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)治療5-7天;血培養(yǎng)陽性，療程至少10-14天;有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上;(4)注意毒副作用。

　　抗菌藥選用：原則上應(yīng)根據(jù)病原及藥敏試驗(yàn)選擇，葡萄球菌對(duì)青霉素大多耐藥，宜選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或萬古霉素;革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第3代頭孢菌素。病原不明時(shí)應(yīng)針對(duì)上述兩類細(xì)菌選藥，明確病原、藥敏后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。如臨床療效好，雖不敏感時(shí)亦可暫不換藥。厭氧菌感染首選甲硝唑。并發(fā)化膿性腦膜炎者，選用在腦脊液中濃度高的抗生素。

　　【真題庫(kù)】新生兒敗血癥的主要治療是(2004)

　　A碳酸氫鈉

　　B地塞米松

　　C魯米那

　　D頭孢他啶

　　E地高辛

　　答案：D

　　(二)支持療法及免疫療法 休克時(shí)輸新鮮血漿或全血，靜注免疫球蛋白，重癥患兒可換血。

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