臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)綜合例題解讀：肺血栓栓塞癥的治療

　　肺血栓栓塞癥是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)綜合考試大綱要求掌握的內(nèi)容，它包括概述，危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療與預(yù)防。下面環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)結(jié)合例題來解讀肺血栓栓塞癥關(guān)于治療的知識(shí)點(diǎn)。

　　1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療

　　1)對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?/P>

　　2)絕對臥床，保持大便通暢，避免用力。

　　3)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳及舒張支氣管等相應(yīng)的對癥治療。

　　4)采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。

　　5)對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺。

　　6)若出現(xiàn)血壓下降可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。

　　7)對于液體負(fù)荷療法須持審慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。

　　2.特異性方法

　　包括溶栓、抗凝和手術(shù)治療。

　　1)溶栓治療

　　a.適應(yīng)證：主要適用于大面積PTE病;對于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議;對于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不推薦溶栓。

　　b.禁忌證：溶栓治療的絕對禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

　　c.相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中，10d內(nèi)的胃腸道出血;15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難于控制的重度高血壓;近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。

　　d.溶栓藥物：常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。

　　2)抗凝治療

　　a.適應(yīng)證：臨床疑診PTE時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。

　　b.禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。

　　c.抗凝血藥物：主要有肝素、低分子肝素和華法林。

　　d.注意事項(xiàng)：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī);注意是否存在抗凝禁忌證。

　　e.抗凝方案、劑量與注意事項(xiàng)：

　?、倨胀ǜ嗡氐耐扑]用法：予3000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/(kg?h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值得1.5～2.5倍。

　?、诘头肿痈嗡氐挠梅ǎ焊鶕?jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。

　?、廴A法林：在肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法林。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。

　　妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林需注意避孕。

　　華法林的主要并發(fā)癥是出血。

　　3)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)

　　4)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓

　　5)放置腔靜脈濾器

　　6)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療

　　例題：

　　1.PTE溶栓治療的禁忌證不包括

　　A肘窩靜脈穿刺

　　B預(yù)產(chǎn)期3天內(nèi)

　　C1周內(nèi)大手術(shù)

　　D近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

　　E活動(dòng)性內(nèi)出血

　　正確答案：A

　　2.PTE抗凝治療常用藥物有

　　A抗血小板藥物

　　B尿激酶

　　C鏈激酶

　　Drt-PA

　　E普通肝素

　　正確答案：E

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