2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)精講：肺動脈高壓與肺源性心臟病

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)精講之肺動脈高壓與肺源性心臟病，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試內(nèi)容供廣大考生參考，希望對大家備考有所幫助。

　　一、繼發(fā)性肺動脈高壓

　　1、繼發(fā)性肺動脈高壓最常見(比原發(fā)性肺動脈高壓)。

　　2、COPD是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病的最常見原因。

　　3、發(fā)病機制：

　　肺動脈高壓形成的3因素：

　　(1)肺血管阻力增加的功能因素：1.缺氧：是最關(guān)鍵因素，缺氧可以使血管平滑肌細(xì)胞膜對Ca離子通透性增加，可通過治療使病情恢復(fù);2.CO2潴留。

　　題目：引起肺動脈高壓最重要、最關(guān)鍵的因素是：缺氧

　　(2)機械解剖因素：肺血管重塑

　　(3)血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加。

　　二、原發(fā)性肺動脈高壓(現(xiàn)改名特發(fā)性肺動脈高壓IPH)

　　1、病因及發(fā)病機制：迄今病因不明，但絕對跟COPD無關(guān)，COPD是繼發(fā)性肺動脈高壓的病因

　　2、診斷：右心導(dǎo)管術(shù)(確診的方法)：是測定肺血管血流動力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。

　　肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP(肺動脈平均壓)>25mmHg(這是顯性肺動脈高壓),或運動mPAP>30mmHg(這是隱性肺動脈高壓)(靜25運3)，PAWP正常(靜息時為12~15mmHg)

　　3、臨床表現(xiàn)：

　　(1)癥狀：呼吸困難(以活動后呼吸困難為首發(fā)癥狀)、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等;

　　(2)體征：見肺心病。

　　4、治療

　　(1)血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO吸入;

　　(2)抗凝治療：華法令為首選抗凝藥

　　三、肺源性心臟病

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1、病因：COPD最多見，約占80-90%，其次為支氣管哮喘、支擴、重癥肺結(jié)核、塵肺等。

　　2、發(fā)病機制：

　　(1)肺動脈高壓的形成

　　(2)心衰：肺循環(huán)阻力增加時，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。

　　(二)臨床表現(xiàn)(必考點)：

　　1、肺、心功能代償期：(1)P2亢進(jìn)或?qū)懗蒔2>A2(肺動脈高壓引起)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音

　　(2)劍突下見明顯心臟搏動(說明右心室肥厚或擴大)，頸靜脈充盈(胸腔內(nèi)壓升高)。

　　2、肺、心功能失代償期：右心衰(全身瘀血)、呼衰。

　　【右心衰在失代償期的體征： 1、頸靜脈怒張;2、肝頸靜脈回流征陽性(最據(jù)特異性，強烈提示右心衰);3下肢水腫;4、重者腹水】

　　3、實驗室檢查

　　(1)X線：首選檢查，右下肺動脈干擴張(只要題干提到肺動脈干擴張肯定有肺動脈高壓)，其橫徑>=15mm;肺動脈段明顯突出或其高度>=3mm;右心室增大癥;中央動脈擴張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn)。

　　(2)ECG(?？键c)：1、電軸右偏、額面平均電軸>=+90度;2、重度順鐘向轉(zhuǎn)位;RV1+Sv5>=1.05mV;3、肺型P波，P波高聳呈尖峰型。

　　(口訣：肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

　　(3)心超：右心室流出道內(nèi)徑>=30mm、右心室內(nèi)徑>=20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心室增大。

　　4、并發(fā)癥：

　　(1)肺性腦病：慢性肺心病死亡的首要原因;檢查：首選血氣分析。

　　(2)心律失常：多表現(xiàn)為房早及陣發(fā)性室上速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。

　　(3)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂;肺心病病人：呼酸+代酸(長期缺氧，二氧化碳升高，二氧化碳代表呼吸性。升高呼酸)

　　重點：血氣分析(三步法)：

　　(1)1.呼吸：和CO2有關(guān)，即注意題目二氧化碳分壓值的變化(正常值：35~45)，如減低則是呼堿，升高則是呼酸。

　　2.代謝：和HCO3―(正常值：22-27，平均24)有關(guān)，HCO3―代表堿，與呼吸性剛好相反，升高代堿，降低代酸。

　　(2)PH值。正常值是7.35-7.45，小于7.35酸中毒。大于7.45堿中毒。PH在正常范圍代償性，在范圍之外是失代償。

　　(3)BE(剩余堿)，正常范圍：-3--+3. BE反應(yīng)代謝性。

　　向負(fù)值方向發(fā)展：代酸 剩下的錢(堿)還欠人家的，成負(fù)的了，就是寒(酸)

　　向正值方向發(fā)展：代堿

　　例題：pH:7.188(酸中毒，失代償)，PaCO2：72mmHg(呼酸)，HCO3―24.6(正常)，BE：5mol/L(代謝性堿中毒) 診斷：呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒，失代償期

　　(三)治療

　　分急性加重期和緩解期治療

　　1、急性加重期：

　　(1)控制感染：首要措施。使用敏感的抗生素，不是廣譜的

　　(2)氧療

　　(3)控制心衰：慢性肺心病患者一般在積極抗感染、改善呼吸功能后心衰能緩解，只有對癥治療后仍不能改善者，可適當(dāng)選用利尿、強心劑或血管擴張藥。

　　1)利尿劑宜選用作用輕、小劑量使用(小劑量即常規(guī)劑量的1/2-2/3)：雙克25mg，1-3次/日

　　2)強心劑適應(yīng)癥：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者;以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯感染者，和(或)出現(xiàn)急性左心衰者。

　　3)血管擴張藥，對頑固性心衰有一定效果。

　　2、緩解期：

　　增強免疫、去除誘因、減少或避免急性發(fā)作。

　　由呼吸系統(tǒng)引發(fā)的心力衰竭是肺心病。檢查首選X線，X線特點：肺動脈干擴張。心電圖：肺型P波高而尖，鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏)。

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