2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考試輔導(dǎo)：急性乳腺炎

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　　一、病因

　　1.全身抗感染能力下降

　　2.乳汁淤積：最重要的臨床表現(xiàn)：①乳頭發(fā)育不良;②乳汁過多或嬰兒吸乳少;③乳管不通暢。

　　3.細(xì)菌入侵：金黃色葡萄球菌為主要致病菌。

　　●好發(fā)人群：哺乳期婦女、產(chǎn)后兩個月的婦女(患側(cè)暫停哺乳，健側(cè)不用停止哺乳)

　　二、臨床表現(xiàn)

　　局部紅腫熱痛，形成膿腫;全身有寒戰(zhàn)、高熱。

　　三、治療

　　2.膿腫形成后應(yīng)及時切開引流

　　(1)一般的膿腫：放射狀或輪輻狀切口

　　(2)靠近乳暈的膿腫：乳暈下緣弧形切口

　　(3)深部(乳房后)膿腫：乳房下緣弧形切口

　　二、乳腺囊性增生病(乳房腫塊，與月經(jīng)周期有關(guān))

　　一、概述

　　好發(fā)于25～40歲，一般25-40歲的女性出現(xiàn)乳房脹痛，與月經(jīng)周期有關(guān)，就是考乳腺囊性增生病。

　　二、臨床特點

　　●特異性表現(xiàn)：乳房腫塊+乳房周期脹痛(與月經(jīng)周期有關(guān)，月前加重，月后緩解)

　　三、治療

　　隨診觀察，不用特殊治療。

　　三、乳房纖維腺瘤(乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān))

　　一、臨床特點：

　　好發(fā)于18～25歲，乳房腫塊+無明顯自覺癥狀，包塊增大慢、質(zhì)韌、邊界清楚、易推動、表面光滑

　　二、治療

　　手術(shù)切除是惟一的治療方法，注意是要完整切除，腫塊連同其包膜和周圍少量正常腺體組織一并切除，切除組織需做病理檢查。

　　四、乳腺癌(●必考點)

　　1、好發(fā)于35-40歲以上的女性

　　2、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細(xì)胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)部位：乳房外上象限(所有乳腺疾病都好發(fā)于上象限)，乳腺癌來源于乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮。

　　二、臨床分期

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)酒窩征：累及Cooper韌帶(乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶)，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。

　　(2)桔皮征：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。

　　(3)乳頭回縮凹陷

　　(4)晚期還可以出現(xiàn)鎧甲胸

　　●記憶：酒窩征/桔皮征/乳頭回縮凹陷=乳腺癌

　　2.特殊類型乳腺癌

　　(1)炎性乳癌=炎癥的癥狀+癌癥的癥狀：惡性程度較高，預(yù)后最差。病情進(jìn)展快，整個乳房出現(xiàn)紅腫熱痛。

　　(2)濕疹樣癌(Paget病)=濕疹+癌癥癥狀：乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。

　　3.臨床分期：

　　(1)TNM分期：T：代表腫瘤大小;N：代表淋巴轉(zhuǎn)移;M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　T： T代表腫瘤大小

　　T0：原發(fā)癌瘤未查出

　　Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)

　　T1：癌瘤長徑≤2cm

　　T2：癌瘤長徑>2cm，≤5cm

　　T3：癌瘤長徑>5cm，炎性乳癌亦屬之

　　T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)

　　●記憶：T25(T1≤2;T2：2-5;T3>5)

　　N： N代表淋巴轉(zhuǎn)移

　　N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

　　N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動

　　N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織相連

　　N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　●記憶：N0同側(cè)無、有動溶合、淋巴轉(zhuǎn)移

　　M： M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　(2)0~Ⅳ分期：

　　根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為以下各期：

　　0期：TisN0M0;

　　Ⅰ期：T1N0M0;●記憶：只有T1

　?、蚱冢篢0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0;

　?、笃冢篢0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;●記憶：N≥2或T+N≥4

　?、羝冢骸裼洃洠撼霈F(xiàn)M1的任何TN。

　　三、治療

　　(一)手術(shù)治療

　　1.經(jīng)典Halsted乳腺癌根治術(shù)：乳房、胸大、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。

　　2.擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時清除胸骨旁淋巴結(jié)，適用于疑有●胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)的內(nèi)側(cè)象限乳腺癌。

　　3.改良根治術(shù)：適用于●Ⅰ期Ⅱ期、癌小、無轉(zhuǎn)移的乳腺癌;保留胸大肌或胸大小肌;

　　(二)綜合治療

　　1.術(shù)后化療可改善生存率，應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用，治療期6個周期

　　●記憶：A：阿霉素;C：環(huán)磷酰胺;F：氟尿嘧啶;M：甲氨蝶呤;O：長春新堿

　　化療方案為：CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMF(阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶);

　　2.內(nèi)分泌治療：

　　只要術(shù)后雌、孕激素受體(ER、PR)檢測陽性，就必須選擇內(nèi)分泌治療，首選三苯氧胺。

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