臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：感染性心內(nèi)膜炎

　　本單元2000～2009年約考過l2題。自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的常見致病微生物3題，輔助檢查5題，診斷3題，防治原則l題。

　　本單元相對(duì)循環(huán)系統(tǒng)來說內(nèi)容較少，歷年考題重點(diǎn)出現(xiàn)在自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的常見致病微生物及輔助檢查上，考生應(yīng)該重點(diǎn)掌握，其他內(nèi)容可作為了解內(nèi)容。

　　考點(diǎn)串講

　　自體瓣膜亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　1.常見致病微生物 急性主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性者大多由草綠色鏈球菌導(dǎo)致(2002)。

　　2.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、體重減輕等非特異癥狀;幾乎所有心臟雜音或原有雜音強(qiáng)度和性質(zhì)改變、貧血;周圍體征少見;指甲下的線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janewsys損害。

　　3.并發(fā)癥①心臟組織的破壞：贅生物導(dǎo)致瓣膜反流致心衰、瓣周膿腫、化膿性心包炎;②動(dòng)脈栓塞和膿腫轉(zhuǎn)移：心(急性心肌梗死)、腦、脾、腎、四肢、腸系膜;③左向右分流性心臟病可導(dǎo)致肺栓塞;④免疫反應(yīng)：脾大、腎小球腎炎。

　　4.輔助檢查血液檢查：正常細(xì)胞正常色素性貧血、ESR快、白細(xì)胞總數(shù)和分類輕度增加;γ球蛋白增高、循環(huán)免疫復(fù)合物、RF陽性、補(bǔ)體降低。尿液檢查：血尿、蛋白尿(腎臟受累)。血培養(yǎng)：亞急性患者未用抗生素，采血3次間隔1h，如次日未見細(xì)菌生長再采血3次后開始治療;亞急性患者已經(jīng)使用抗生素，停用2～7d后采血;急性患者采血3次后直接用抗生素;不必在寒戰(zhàn)時(shí)采血(2001)。

　　5.超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)贅生物，無贅生物不能排除感染性心內(nèi)膜炎;感染治愈后贅生物可以長期存在，除非發(fā)現(xiàn)贅生物增大或有新生贅生物，否則難以診斷復(fù)發(fā)或再次感染。

　　6.診斷標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)2次相同細(xì)菌陽性、超聲可見贅生物和新的反流(2003);次要

　　標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病、發(fā)熱、栓塞、免疫反應(yīng)(脾大、腎小球腎炎)、血培養(yǎng)l次陽性或2次病原體不同、超聲心動(dòng)符合IE但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn);2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn);l個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn);5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

　　7.防治原則 早期用藥、殺菌藥物、大劑量、長療程(4～6周)、靜脈為主;青霉素+氨基糖苷類(2003);外科手術(shù)瓣膜置換;有易感因素的患者接受可能導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥的手術(shù)操作時(shí)要預(yù)防;口腔和上呼吸道操作用藥針對(duì)鏈球菌，泌尿生殖消化道預(yù)防針對(duì)腸球菌。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.女，28歲。發(fā)熱半個(gè)月，弛張熱型，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛。體檢：皮膚瘀點(diǎn)、0sler結(jié)節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來自(E)

　　A.血液學(xué)檢查

　　B.心電圖檢查

　　C.超聲心動(dòng)圖

　　D.免疫學(xué)檢查

　　E.細(xì)菌學(xué)檢查

　　2.診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是(D)

　　A.免疫學(xué)檢查

　　B.心電圖檢查

　　C.X線檢查

　　D.血培養(yǎng)

　　E.常規(guī)生化檢查

　　3.女性患者，心臟聯(lián)合瓣膜病10年，發(fā)熱l個(gè)月，體溫為37.2～37.6℃，厭食，消瘦貧血貌。確診手段首選(B)

　　A.胸部x線

　　B.血培養(yǎng)

　　C.測(cè)定血紅蛋白

　　D.心肌酶檢查

　　E.測(cè)定血沉

　　4.10歲男孩，因發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑，心率增快出現(xiàn)奔馬律，血沉增快，經(jīng)治療上述癥狀、體征消失后，需繼發(fā)性預(yù)防的方法是(D)

　　A.避免關(guān)節(jié)損傷

　　B.忌海鮮

　　C.減少體育運(yùn)動(dòng)

　　D.長效青霉素肌注

　　E.激素吸入維持

　　(5～6題共用備選答案)

　　A.立克次體

　　B.金黃色葡萄球菌

　　C.肺炎球菌

　　D.淋球菌

　　E.草綠色鏈球菌

　　5.急性感染性心內(nèi)膜炎(B)

　　6.亞急性感染性心內(nèi)膜炎(E)