2013臨床外科學(xué)考點速記：體液平衡與補(bǔ)液

等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水

別稱

急性脫水、混合性脫水

慢性脫水、繼發(fā)性脫水

原發(fā)性脫水

血Na+

135-150mmol/L

<135 mmol/L

>150 mmol/L

滲透壓

正常

降低

升高

主要病 因

①消化液急性丟失：嘔吐、腸瘺。②體液急性丟失：腸梗阻、燒傷、腹腔感染

①消化液或體液慢性丟失：慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液。② 使用排鈉性利尿劑

①水分?jǐn)z入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶質(zhì)性利尿。⑤大面積燒傷。

脫水調(diào) 節(jié)

①細(xì)胞外液減少→醛固酮增多→遠(yuǎn)曲小管重吸收Na⁺增多。②若持續(xù)性脫水→細(xì)胞內(nèi)液外移→細(xì)胞缺水

①早期：細(xì)胞液低滲→ADH減少→水鈉重吸收減少、尿量增加，維持滲透壓。②晚期：細(xì)胞外液減少→組織間液入血而減少，血容量減少→ADH增多→少尿

①細(xì)胞外液高滲→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量減少。②若繼續(xù)缺水→循環(huán)血量減少→醛固酮分泌增加→保Na⁺排K⁺→血容量增加→細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)缺水。

補(bǔ)液

糾正原發(fā)病：平衡液或生理鹽水。

含鹽溶液或高滲鹽水

5%葡萄糖或0.45%鹽水

補(bǔ)液量

丟失量+日需量

（水2000ml+NaCl4.5g）

補(bǔ)Na⁺=[正常Na⁺-測量Na⁺]×Kg×0.6(女為0.5)

補(bǔ)水ml=[測量Na⁺-正常Na⁺]×Kg×4

用法

平衡鹽液或生理鹽水靜脈滴注

先快后慢，總量分次補(bǔ)完

計算量分2天補(bǔ)

預(yù)防

低K⁺

低K⁺糾酸

低K⁺，低Na⁺

低鉀血癥

高鉀血癥

血鉀

＜3.5 mmol/L

＞5.5 mmol/L

病因

①攝入不足─長期禁食、TPN液中補(bǔ)鉀不足②丟失太多─消化道丟失（嘔吐腹瀉、瘺）、腎丟失（排鉀性利尿劑、醛固酮增多癥）、皮膚丟失（大汗）③分布異常─低鉀堿中毒

①攝入過多─給予過量的鉀、庫血②排出障礙─腎衰、保鉀利尿劑的應(yīng)用、醛固酮缺乏③分布異常─急性酸中毒、細(xì)胞內(nèi)的鉀外移如溶血、擠壓傷綜合征

臨床表現(xiàn)

①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)─最早是肌無力、從四肢、軀干至呼吸??；鍵反射減弱

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)─精神萎靡、冷漠、嗜睡

③消化系統(tǒng)─腸蠕動減弱、腹脹、惡心嘔吐

④對心臟的影響─傳導(dǎo)組滯、節(jié)律異常

⑤酸堿紊亂─低鉀堿中毒、反常性酸性尿

臨床表現(xiàn)無特異性

①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)─肢體軟弱無力

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)─神志模糊

③心臟─傳導(dǎo)↓、節(jié)律異常、收縮期停搏

④酸堿紊亂─高鉀酸中毒、反常性堿性尿

EKG

①早期T波降低變寬，雙相倒置，ST下移，QT間期延長。

②典型表現(xiàn)為U波出現(xiàn)

①早期T 波高尖，QT延長：后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。

②典型表現(xiàn)為T波高尖

合并

堿中毒

酸中毒、反常性堿中毒

治療

補(bǔ)鉀濃度＜40 mmol/L（3g/L）

補(bǔ)鉀速度＜20 mmol/h

補(bǔ)鉀40-80mmol/d(3-6g/d)

①停止含鉀藥物②5%NaHCO₃60-100ml

③25%葡萄糖100-200 ml+胰島素

④陽離子交換樹脂；⑤透析⑥對抗心律失常

備注

臨床上判斷缺鉀程度很難，根據(jù)血鉀測定補(bǔ)鉀并不十分準(zhǔn)確，故只能分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。1gKCl=13.4mmol鉀

HCO₃^?調(diào)節(jié)

H₂CO₃調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)器官

腎臟

肺

調(diào)節(jié)機(jī)理

①Na⁺ -H⁺交換②HCO3^?重吸收③NH3+ H⁺=NH4⁺排出④尿的酸化，排H⁺

呼出CO

備注

代酸─各種原因?qū)е碌腫HCO₃^?]↓

代堿─各種原因?qū)е碌腫HCO₃^?]↑

呼酸─各種原因?qū)е碌腫H₂CO₃] ↑

呼堿─各種原因?qū)е碌腫H₂CO₃] ↓

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

病因

①酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多乳酸酸中毒─休克、劇烈運動組織缺氧,酮癥酸中毒─糖尿病酸中毒過量供給─氧化銨。

②堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、瘺如腸瘺、膽瘺、胰瘺。

③腎功能不全

①堿性物質(zhì)攝入過多長期服用碳酸氫鈉片、大量輸入庫存血。

②酸性物質(zhì)丟失過多胃酸丟失─幽門梗阻，胃腸減壓經(jīng)腎丟失─醛固酮過多導(dǎo)致H⁺丟失。

③缺鉀─缺鉀導(dǎo)致堿中毒

④利尿劑的作用─呋塞米、依他尼酸。

臨床表現(xiàn)

輕度代謝無癥狀。重度代謝可有呼吸深快，酮味。面色潮紅，肌張力降低，腱反射減弱。

一般無癥狀。

可有呼吸淺慢、神經(jīng)精神癥狀。

PH

↓

↑

[HCO₃]

↓

↑

治療

①消除病因是首要治療.②[HCO₃]＞16～18 mmol/L無需補(bǔ)堿.③[HCO₃^?]＜10 mmol/L立即補(bǔ)堿[HCO₃]量=[ HCO₃^?正常值-測得值]×Kg×0.4。2～4小時內(nèi)先給1/2。

①治療原發(fā)病

②胃液丟失的代堿補(bǔ)充Cl-,糾正低氯性堿中毒，同時補(bǔ)充KCl.

③嚴(yán)重堿中毒可給予稀鹽酸溶液.

④糾正堿中毒不宜過速。