臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學：肝腫大癥狀與體征

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學：肝腫大癥狀與體征

　　一、概念

　　肝腫大可由許多疾病引起，是臨床上一個重要的體征。正常肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下緣一般在肋緣下觸不到，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。肝的位置與性別、年齡、體形有關(guān)，可隨呼吸、內(nèi)臟活動及體位的不同發(fā)生一定的變化。觸及肝臟時應(yīng)詳細描述肝臟的大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣，有無壓痛、搏動，肝區(qū)摩擦感和肝震顫。結(jié)合肝臟叩診，描述腫大的肝臟還可通過三個測量。

　　二、常見病因與發(fā)病機制

　　(一)感染性肝腫大

　　1.病毒性感染;

　　2.衣原體性感染;

　　3.立克次體性感染;

　　4.細菌性感染;

　　5.螺旋體性感染;

　　6.真菌性感染;

　　7.原蟲性感染;

　　8.蠕蟲性感染。

　　上述原因均可引起感染性肝腫大，其中以病毒性肝炎最為常見，主要是由于肝臟的炎癥，充血，組織水腫，炎細胞浸潤。

　　(二)非感染性肝腫大

　　1.中毒性、藥物性肝炎：化學藥物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、毒蕈、鈹、金、鉍等;藥物如利福平、四環(huán)素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、呋喃類、磺胺類、硫脲類等可通過免疫機理引起藥物性肝炎。

　　2.淤血性：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病、Budd-Chiari綜合征等，肝臟均因淤血而腫大。

　　3.膽汁淤積性：各種原因的肝內(nèi)，外膽汁瘀滯可引起肝腫大，特別是肝內(nèi)病因不易去除，長期瘀膽可致膽管系統(tǒng)的炎癥和增生，繼而引起肝大。

　　4.代謝障礙性：脂肪肝、肝豆狀核變性、血色病、肝淀粉樣變等。

　　5.腫瘤和囊腫：肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等均可使肝大。;

　　7.血液?。喊籽　⒒羝娼鸩?、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等，均可因腫瘤細胞浸潤或繼發(fā)性炎癥、感染使肝大。

　　8.其他：免疫損傷，如乙型病毒性肝炎與免疫反應(yīng)有關(guān)，肝硬化早期可有肝大，與脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)形成有關(guān)。

　　按發(fā)病時間的長短，又可分為急性肝腫大和慢性肝腫大。肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。

　　三、診斷方法

　　(一)病史

　　病史往往能提供肝臟病的診斷線索。要詳細了解有無傳染病的接觸史、使用血液制品史、旅居流行病地區(qū)史，有無藥物或毒物接觸史，有無慢性酗酒史。注意詢問伴隨癥狀或體征：是否伴肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、納差、黃疸等。

　　(二)體格檢查

　　1.病變范圍

　　(1)是彌漫性腫大，還是限局性腫大。前者見于普遍性肝臟疾病，如各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、淤血肝、肝硬化、彌漫性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等;后者見于肝內(nèi)占位性病變，如肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤或肝包蟲。阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉，而血吸蟲病則多以左肝腫大為主。

　　(2)輕度腫大指肋下1～3cm，見于各種感染;中度腫大指肋下4～5cm，見于肝淤血、淤膽、肝膿腫、肝腫瘤;重度腫大指平臍，見于巨大肝癌等。

　　(3)進行性肝腫大見于肝結(jié)核、原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌。

　　2.肝的質(zhì)地：是質(zhì)軟、質(zhì)中，還是質(zhì)硬。正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟，觸之如噘起之口唇;肝臟中等硬度見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝或瘧疾等，質(zhì)韌觸之如鼻尖;肝臟質(zhì)地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性等;如觸前額。

　　3.肝的邊緣和表面：正常肝表面光滑，邊緣整齊，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈結(jié)節(jié)不平，邊緣厚薄不一致;肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊狀肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。

　　4.壓痛：正常肝無壓痛;輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、急性肝淤血、膽道感染;細菌性或阿米巴性肝膿腫時壓痛更為劇烈，且主要為限局性壓痛，肝癌常無明顯壓痛。叩擊痛見于深部肝膿腫。

　　5.搏動：正常肝或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動;凡肝腫大未壓到腹主動脈或右心室未增大到向下推壓肝時，也不出現(xiàn)肝的搏動。如果觸到肝搏動，應(yīng)注意是單向性還是擴張性。當右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。

　　6.肝區(qū)摩擦感：見于肝周圍炎等。

　　7.肝震顫：見于肝包蟲病。

　　8.發(fā)熱：感染性肝腫大多伴有發(fā)熱，急性梗阻性化膿性膽管炎及細菌性肝膿腫時多有寒戰(zhàn)。瘧疾則多有典型的熱型。

　　9.黃疸：病毒性肝炎、膽汁性肝硬化及肝外膽道梗阻時多見。

　　10.脾大：病毒性肝炎、傷寒、傳染性單核細胞增多癥、布氏菌病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。

　　11.消瘦：肝癌可伴明顯的消瘦。

　　12.腹水：肝癌、肝硬化、急性與亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。

　　13.肝掌和蜘蛛痣：多見于慢性肝實質(zhì)性病變，如肝硬化。

　　14.紫癜、牙齦出血等出、凝血障礙：見于嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疸和血液病、鉤端螺旋體病。

　　(三)實驗窒檢查

　　1.血液檢查：病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒的血清標志物來診斷。如乙型肝炎病毒的血清學標志物包括：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb.另還可檢測乙肝病毒的DNA.其他原因也有其各自的標志或特異的抗體，如自身免疫性肝炎有獨特的血清學特點，而肝癌則有其較為特異的標志。

　　2.尿檢查：其中的膽紅素、尿膽原對于判斷黃疸的性質(zhì)有重要意義。

　　3.糞便檢查：糞便中可找到相應(yīng)的蟲卵或滋養(yǎng)體。

　　4.十二指腸引流：對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助。

　　5.肝功能試驗

　　(1)酶學的試驗：是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病、闡明疾病的性質(zhì)、明確病變的細胞內(nèi)定位有重要意義。分為：

　　1)主要用于肝實質(zhì)損害的酶類;

　　2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類;

　　3)用于診斷肝纖維化的酶;

　　4)用于診斷肝腫瘤的酶。

　　(2)膽紅素和膽汁酸代謝的實驗：血清膽紅素測定可了解有無黃疸、黃疸的程度和演變的過程，反映肝細胞損害的程度和判斷預后。血清膽汁酸可靈敏地早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。

　　(3)脂類代謝試驗：血清磷脂測定對于肝細胞急性梗阻性黃疸的鑒別有意義。

　　(4)血漿蛋白的測定：如γ球蛋白在急性肝炎時正?；蛏愿?，而在肝硬化時則明顯升高。肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細胞再生，與病情活動有關(guān)，并非肝癌所特有。

　　(5)吲哚氰綠排泄試驗。

　　(6)其他。

　　(四)輔助檢查

　　1.超聲檢查：超聲在肝膽疾病中的診斷上可用于測量肝脾及膽囊的位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈、門靜脈及其分支的直徑、有無栓子等;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位和范圍;證實臨床診斷和解決特殊問題;各種疾病引起的肝腫大在超聲下有不同的表現(xiàn)。可在超聲引導下進行經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結(jié)果，確定病變的性質(zhì)和深度，以及肝膽疾病與鄰近臟器的關(guān)系。

　　2.X線檢查

　　(1)胸透：可確定右膈的位置、形狀及運動。

　　(2)胃腸造影：能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有幫助。

　　(3)膽道造影及ERCP：對膽道及胰腺疾病的診斷很重要。

　　3.CT與MRI：對肝、膽及胰腺等腹部疾病的診斷均很重要。

　　4.放射性核素掃描：可以動態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝內(nèi)占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻。

　　5.腹腔鏡檢查：除可直接觀察肝、膽及脾臟外，還可在直視下取活檢。

　　6.肝血管造影。

　　7.肝穿刺活體組織檢查：病理檢查對于診斷至關(guān)重要，各有其特點。

　　四、常見疾病的鑒別診斷

　　(一)病毒感染

　　1.病毒感染是我國引起肝腫大的最常見的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常見。丙型肝炎病毒是另一常見的原因。

　　2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。

　　3.慢性肝炎分活動期及緩解期，在病理學上各有其特點，預后也不同。

　　4.慢性肝炎的臨床表現(xiàn)不盡一致，從輕度無明顯癥狀，至重者表現(xiàn)為嚴重的肝功能損害：肝大，質(zhì)地中等或充實感，有壓痛及叩痛。多有脾大，甚至黃疸加深、腹水、出血傾向及肝性腦病。病人可有肝外表現(xiàn)。癥狀可與肝硬化無顯著差別。

　　5.慢性肝炎的實驗室檢查

　　在活動期可有血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原時間延長，血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶有不同程度的升高，吲哚氰綠排泄實驗有明顯滯留。

　　6.免疫學檢查：活動期及病毒復制時，與靜止期有不同的病毒標志物及抗核抗體等結(jié)果。

　　7.診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、肝功能、肝穿刺活檢和病原學檢查。

　　(二)酒精性肝病

　　酒精性肝病是因長期、大量飲用各種含乙醇的飲料所致的肝臟損害性病變。主要表現(xiàn)為：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三種形式可混合存在。三種形式的臨床表現(xiàn)輕重程度不一，酒精性肝硬化時貧血、營養(yǎng)不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房發(fā)育較病毒性肝硬化更常見。飲酒史在診斷中至關(guān)重要，B超示實質(zhì)彌漫性細點回聲，深部組織回聲遞減，同時應(yīng)除外其他原因引起的肝腫大，必要時需肝臟活檢。

　　(三)自身免疫性肝炎

　　自身免疫性肝炎是一種病因不明的以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和匯管區(qū)呈碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥性病變。

　　實驗室檢查：抗平滑肌抗體及血漿蛋白的變化較為特異。

　　診斷：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和肝穿刺活檢。要排除活動性病毒感染(包括巨細胞病毒和EB病毒)，無輸血及血制品應(yīng)用史，無過量飲酒史，無肝毒性藥物應(yīng)用史，并要排除膽道疾病、肝肉芽腫、肝臟鐵或銅沉積。

　　6.分型根據(jù)血清免疫學檢查分為三型。

　　(四)肝硬化

　　肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。

　　1.病因：在我國以病毒性肝炎所致者為主，國外以酒精中毒多見。

　　2.發(fā)病機制：包括以下4個方面：①廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷;②殘存肝細胞形成再生結(jié)節(jié);③假小葉形成;④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，導致門脈高壓，并進一步促進肝硬化的發(fā)展。

　　3.病理：早期肝臟腫大。分為3型：小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、大小結(jié)節(jié)混合性。并有其他臟器相應(yīng)的病理變化：門體側(cè)支循環(huán)開放、脾大、脾亢進、門脈高壓性胃病、肝肺綜合征。

　　4.臨床表現(xiàn)：代償期無特別癥狀;失代償期：肝功能減退及門脈高壓兩大類表現(xiàn)。

　　5.并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染(如自發(fā)性腹膜炎)、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、門脈血栓形成、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。各有其不同的發(fā)病機制。

　　6.實驗室和其他檢查

　　7.診斷

　　(1)有病毒性肝炎、長期飲酒史等病史。

　　(2)有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

　　(3)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感。

　　(4)肝功能試驗常有陽性表現(xiàn)。

　　(5)肝活組織檢查見假小葉形成。

　　(五)原發(fā)性膽汁性肝硬化

　　1.概念

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種原因未明的膽汁性肝硬化，較為少見。其病變主要為肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性破壞性炎癥，有長期持續(xù)性肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯肝硬化。

　　2.病理

　　有特征性的改變。并分為4期：膽小管炎期、膽小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。

　　3.診斷依據(jù)

　　中年以上女性，有顯著的皮膚瘙癢、肝大、黃疸;有顯著的膽汁淤積性黃疸的生化改變;IgM明顯升高、抗線粒體抗體陽性，且滴度很高。確診靠肝穿刺活組織病理檢查。鑒別診斷：首先要排除肝外膽管阻塞引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

　　(六)原發(fā)性肝癌

　　1.相關(guān)因素：病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、飲用水污染、其他。

　　2.病理分型：大體分型分為塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小癌型;細胞分型分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型。

　　3.臨床表現(xiàn)：肝區(qū)痛、肝腫大，伴黃疸、肝硬化征象、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。

　　4.并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血及繼發(fā)感染。

　　5.腫瘤標志物：AFP等。

　　6.影像學特點

　　(七)肝性腦病

　　1.概念

　　是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

　　2.病因

　　肝硬化，門體分流手術(shù)，少見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段，更少見于原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝及嚴重膽道感染。

　　3.誘因

　　上消化道出血，大量排鉀利尿，放腹水，高蛋白飲食，用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，便秘，尿毒癥，外科手術(shù)，感染等。

　　4.發(fā)病機制

　　氨中毒學說，γ-氨基丁酸/苯二氮復合體學說，胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用，假性神經(jīng)遞質(zhì)學說，氨基酸代謝不平衡學說。

　　5.臨床表現(xiàn)

　　分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。

　　6.診斷

　　基礎(chǔ)疾病，誘因，意識障礙、行為失常和昏迷，明顯的肝功能損害或血氨升高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的參考價值。