執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試-問(wèn)診技巧和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　　問(wèn)診方法與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問(wèn)診效果，下列方法二十條是診斷學(xué)教科書的理論知識(shí)與作者多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)初學(xué)者十分有用.每項(xiàng)技能的理論基礎(chǔ)和詳細(xì)說(shuō)明如下，內(nèi)附評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以利評(píng)估.

　　第一項(xiàng)：組織安排

　　組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問(wèn)診主體(主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語(yǔ).詢問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問(wèn)病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù).

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　5.問(wèn)診的開(kāi)始、中間和結(jié)束清楚明了，開(kāi)始先自我介紹，講明自己?jiǎn)栐\的作用，能系統(tǒng)地詢問(wèn)一系列問(wèn)診內(nèi)容(包括主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史等)，最后獲得全部必要的資料.有明確的結(jié)束語(yǔ)，若涉及已問(wèn)過(guò)的前一部分內(nèi)容則應(yīng)先有解釋.

　　3.大部分問(wèn)診是有秩序的，但有些還應(yīng)組織得更好些;或者主體部分組織較好，但開(kāi)始和結(jié)束不很明確.

　　1.問(wèn)診缺乏連貫性和組織性.

　　第二項(xiàng)：時(shí)間順序

　　是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)可避免遺漏重要的資料。例如：有時(shí)環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素.仔細(xì)按時(shí)間線索詢問(wèn)病情可使詢問(wèn)者更有效地獲得這些資料.建議詢問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，例如：“……怎么樣?然后又……”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。

　　5.雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問(wèn)，但能獲得足夠資料以便能按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀.

　　3.僅獲得部分必要的資料及其時(shí)間線索，無(wú)法編寫出有關(guān)癥狀的先后順序.

　　1.未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料.

　　第三項(xiàng)：過(guò)渡語(yǔ)言

　　是指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。

　　例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系.從最早的兒童時(shí)期回憶起，追溯到現(xiàn)在(停頓)?！薄澳阈r(shí)候健康情況如何?”，用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要尋問(wèn)這些情況.

　　過(guò)渡性語(yǔ)言對(duì)促進(jìn)交流也很重要.不用或使用不當(dāng)，都會(huì)妨礙醫(yī)患之間和諧關(guān)系的發(fā)展，甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作.良好的過(guò)渡性語(yǔ)言例子有：(1)過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史;你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜，預(yù)測(cè)和治療未來(lái)的疾病，我們需要了解這些情況.讓我們先從你的父母開(kāi)始吧，他們都健在嗎?”(2)過(guò)渡到系統(tǒng)回顧，“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”。

　　標(biāo)準(zhǔn)：

　　5.由一個(gè)方面轉(zhuǎn)向另一個(gè)方面時(shí)，會(huì)用過(guò)渡性語(yǔ)言，提問(wèn)恰當(dāng)、解釋清楚，以確保病人提供有關(guān)的和必要的信息.如“現(xiàn)在我要問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你家庭的問(wèn)題，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的親屬中，從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素?！?/P>

　　3.有時(shí)能用有效的過(guò)渡性語(yǔ)言，有時(shí)卻不能，有時(shí)使用的過(guò)渡性語(yǔ)言缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，如“現(xiàn)在我要問(wèn)你幾個(gè)有關(guān)你家庭的問(wèn)題?！比绻恳徊糠蛛m有過(guò)渡性語(yǔ)言，但有些用的不完全，可給4分，

　　1.不會(huì)使用過(guò)渡性語(yǔ)言，因而病人不明白提出這些問(wèn)題的目的和用意.

　　第四項(xiàng)：?jiǎn)栐\進(jìn)度

　　為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題.有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))，有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其它的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問(wèn)題，如果沒(méi)有這種沉默，病人會(huì)省略不談.如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問(wèn)題，則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍，其利弊全仗如何使用.你的直覺(jué)有助于判斷這種交談中的停頓，如果感到難堪，很可能是他正思維短路，如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧.

　　反饋中的教學(xué)要點(diǎn)是喚起詢問(wèn)者的記憶.總結(jié)歸納巳獲得的病史將有助于詢問(wèn)者理清思路。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出些現(xiàn)成的問(wèn)題，如”你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?”好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串問(wèn)題，使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案.

　　如果病人不停談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)淡淡你當(dāng)時(shí)腹痛的情況吧?”

　　5.關(guān)心病人的反應(yīng)，聆聽(tīng)病人的全部敘述和回答問(wèn)題，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓.必要時(shí)故意保持沉默，讓病人思索，作出系統(tǒng)的回答.

　　3.問(wèn)診順利，偶爾打斷病人的敘述，和/或出現(xiàn)難堪的停頓，使流暢的交談中斷.

　　1.經(jīng)常打斷病人，使病人無(wú)法圓滿地?cái)⑹龊突卮饐?wèn)題，和/或常有難堪的停頓，使流暢的交淡中斷.

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