一例2型糖尿病病程30余年之怪現(xiàn)狀

　　hqfan_2004：患者，男，65歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高30余年”入院，患者30余年前因三多一少癥狀入院查血糖10mmol/l，后診斷為T2DM。診斷后的起初四年一直堅持飲食和運(yùn)動療法，三多一少癥狀消失，血糖基本在正常范圍。26年前因血糖控制欠佳，予達(dá)美康半片口服，并逐漸加量至此次入院前的早1片、晚半片，自訴早餐前血糖控制尚可(約7mmo/l)。BMI 23kg/m2。

　　入院輔檢：HbA1C 8.3%,空腹血糖8.0mmol/l。

　　入院第二天停服達(dá)美康，當(dāng)天三餐前、三餐后血糖均高于10mmol/l，遂于當(dāng)日晚餐后胰島素泵治療，具體劑量：

　　0-3h 0.4u，3-8h 0.6u，8-24h 0.5u，三餐前大劑量為5、5、5u。胰島素泵是晚餐后約1h左右裝上的，裝泵前指尖血糖16.7mmol/l，告訴護(hù)士裝泵并臨時追加5u速效胰島素，2小時候后指尖血糖1.7mmol/l?；颊哂械脱潜憩F(xiàn)。后予糖水靜推，并關(guān)泵。

　　PS:患者自訴近一年多以來，一旦出差或者到朋友家吃飯，不注意飲食的話，血糖也會高，但不超過10mmol/l，然后這種高血糖狀態(tài)維持5天左右能恢復(fù)到7mmol/l。

　　問題：

　　患者低血糖原因：

　　1.胰島素過量?其實算一下從胰島素泵治療到低血糖這段時間總的胰島素劑量才0.5*2+5=6u

　　2.脆性低血糖?胰島β細(xì)胞功能已經(jīng)比較差了?

　　3.胰島素敏感性較強(qiáng)，無抵抗?

　　tiantianqing：首先對病情評估：既往曾有四年時間僅憑飲食控制和運(yùn)動能維持基本正常，說明病人還是比較自律，并且有著比較好的監(jiān)測管理能力，由此，我對他的F7mmol左右比較相信;達(dá)美康用了26年，依然有效，推測胰島功能并非很差;HbA1c的升高可能主要由飯后血糖構(gòu)成;因此，餐后一小時追加的6單位胰島素引起低血糖就很可能是順理成章的了：飯后的血糖高峰快要過去了，此時來了比較大劑量的外源胰島素。

　　促分泌劑的作用并不是今天停用今天就消失的，臨床見到病人用藥的過程中停了一到兩天甚至更久，血糖依然很好的，所以對于血糖不是很高的患者停用促分泌劑代換成胰島素的時候，初開始的劑量小一點，“試探一下”可能更安全，特別是從格列本脲代換時。

　　換用胰島素泵，如果不急最好不要從晚上開始，夜間的低血糖病人的感知要差一點，危險性高些。

　　其實我還想說，就便是從皮下四次改換泵，也最好試探一下，前不久我們還有個病人平時一天總量90單位左右，代換成泵，基礎(chǔ)1單位每小時，餐前6單位，十余小時后出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，出現(xiàn)在飯后三小時。

　　最后弱弱的問一下，該病人為什么要用泵治療呢，好像有點過了。

　　dzb196969：患者35歲開始有血糖升高(家族史?)，病史30年(一般該出現(xiàn)的并發(fā)癥都要出現(xiàn)了)，因此可能有糖尿病腎病。目前血糖水平空腹血糖8.0mmol/l，HbA1C 8.3%。如果測定準(zhǔn)確，說明平均血糖水平在10-11左右。上泵前指尖血糖16.7mmol/l(與患者病史特點不一致，偏高)，2小時給6單位胰島素后有“低血糖”指尖血糖1.7mmol/l發(fā)生。

　　比較可能的其他原因是：1，患者的16.7mmol/l是喝的牛奶或者稀飯、面條湯等造成的;2，可能有糖尿病腎病而肝腎的糖原儲備不夠，特別是晚餐后的夜間尤甚;3，上泵前測得的指尖血糖16.7mmol/l或者上泵后指尖血糖1.7mmol/l有誤;4，上泵后患者自己搗鼓了泵或者不小心觸碰，而誤注射;5，上泵后患者做了運(yùn)動、爬了樓梯;6，患者“有低血糖表現(xiàn)”是由于血糖下降速度太快造成的;7，泵的質(zhì)量太差;8，使用的是人的短效胰島素，而不是速效類似物;9，患者入院前自服了其他降糖藥。

　　個人經(jīng)驗：對于與患者病史特點不一致，偏高的血糖，首先是親自再測定一次。確認(rèn)后，對于住院的、隨機(jī)血糖在16.7mmol/l、沒有酮癥或者合并感染的非急癥患者，先問清楚前餐吃的什么，排除上述1的情況后，皮下注射速效類似物4單位st，酌情監(jiān)測注射后1小時，2小時，4小時的血糖，基本可以摸清患者對胰島素的敏感性，然后再酌情按0.2-0.4u/kg/日計算胰島素總量?；蛘哌x擇口服藥物治療。

　　如果患者身高160cm，則此患者體重大概在60kg左右，計算的日量約為12-24u/日，由于患者對磺脲類反應(yīng)不錯，提示對胰島素會比較敏感，故取12u/日作起步，即基礎(chǔ)6餐時6，三餐前2，2，2就可以了。之后，可以酌情加量或者改筆或者改口服藥治療。

　　未臨床、且資料少，所言僅供參考。

　　hqfan_2004：感謝樓上兩位精彩回復(fù)。下面針對上面提到的一些問題回復(fù)一下，并且我會及時更新患者后續(xù)檢查及治療情況。to tiantianqing：用泵：首先患者30多年沒有評估胰島功能，此次入院一方面要求篩查各種合并癥、并發(fā)癥，另一方面是為了評估胰島功能，入院第一天，我告訴患者只要血糖平穩(wěn)，就繼續(xù)口服藥物，然后評估胰島功能，誰知道第二天空腹及餐后血糖均明顯升高，最低也>10mmol/l，午餐前達(dá)到19.1mmol/l，患者完全按照糖尿病飲食進(jìn)餐，無過度活動、臥床不動，所以我覺得可能患者入院主訴空腹血糖7mmol/l左右不是很準(zhǔn)確。就讓患者帶泵，患者也希望帶泵，就這樣就帶泵了。

　　to dzb196969：家族史不詳(母親沒有糖尿病，父親據(jù)說到老了有疑似糖尿病)患者沒有不規(guī)律進(jìn)餐、不規(guī)律活動，比較自律。

　　泵的胰島素是速效。

　　入院第二天晚上裝泵后2小時出現(xiàn)低血糖，當(dāng)時停泵、推高糖，次日(入院后第三天)早餐前血糖8.9mmol/l，重新胰島素泵，基礎(chǔ)量平均0.4u，三餐前3u，早餐后兩小時第一次測血糖15mmol/l，午餐前8.0mmol/l。

　　補(bǔ)充檢查結(jié)果：入院第二天(第一天規(guī)律口服原來達(dá)美康方案)生化血糖：8.0mmol/l，HbA1C 8.3%;尿微量白蛋白、尿肌酐及比值均正常。目前我認(rèn)為那次低血糖原因主要是因為達(dá)美康緩釋片的殘余效應(yīng)所致。歡迎繼續(xù)討論，我會繼續(xù)更新。

　　hqfan_2004：目前該患者胰島素泵治療，24小時總量約14u，空腹6mmol/l左右，餐后8左右。

　　hqfan_2004：目前患者胰島素總共劑量14u，血糖控制尚可。過幾天準(zhǔn)備撤泵行OGTT了。請教各位，后續(xù)的治療方案: 應(yīng)該繼續(xù)按照患者以前的達(dá)美康治療方案還是有什么更好選擇???(BMI=23)

　　docdxh：不太理解為什么用胰島素泵。

　　zb422826：不理解為什么做OGTT，確診的糖尿病病人做OGTT有必要嗎。

　　naixinyu：也來參與一下。看了此病人的資料，關(guān)健的問題是為什么會出現(xiàn)低血糖?樓上的朋友說了一些，我想出現(xiàn)低血糖的根本原因可能是此病人胰島素分泌延遲，如果做胰島素釋放試驗，胰島素分泌高峰可能在3小時，這時正好使用外源性胰島素重疊在一起，這就造成患者低血糖。要想驗證，做OGTT和同步胰島素釋放試驗就清楚了!

　　hqfan_2004：近期做OGTT，我會把結(jié)果貼上來。

　　naixinyu：做OGTT和同步胰島素釋放試驗。

　　mingzhi210：關(guān)注中，望繼續(xù)更新。

　　eva小毛：等待 OGtt 結(jié)果。。。學(xué)習(xí)中

　　docdxh：記得查C肽。。。。

　　hqfan_2004：該患者OGTT結(jié)果：具體數(shù)字不記得了。基礎(chǔ)胰島素、C肽水平正常偏低范圍，胰島素分泌曲線總體低平，最高峰值出現(xiàn)在120min左右，但其峰值不過是基礎(chǔ)值的3倍。從這個患者OGTT結(jié)果來看，有幾個問題值得考慮：

　　1.2型糖尿病發(fā)病機(jī)制：β細(xì)胞功能障礙、胰島素抵抗;但該患者可能并不存在胰島素抵抗 ，理由是患者體型不胖，入院后曾經(jīng)胰島素泵治療，基礎(chǔ)量每小時0.1u，三餐前3-3-4，血糖控制尚可。說明患者對胰島素還是敏感的。

　　2.下面的治療方案，銳30三餐前HD。為什么在胰島素泵總量不過13個單位的情況，撤泵后還要用胰島素治療。理由是：

　　1)患者撤泵后曾經(jīng)用達(dá)美康早1片、晚半片，外加唐力 三餐時口服，血糖依然很高，尤其是餐后更明顯;即使患者自訴近年來達(dá)美康早1、晚半片治療，家里自測血糖尚可，現(xiàn)在想想，可能患者自己描述的并不是實際情況或者是壓根就沒有規(guī)律去測過，屬于報喜不報憂;

　　2)從OGTT結(jié)果來看，患者胰島素抵抗不嚴(yán)重甚至不存在，加上患者體型消瘦，病程30年，即使在糖水的刺激情況下，β細(xì)胞也不能產(chǎn)生明顯的胰島素高峰，因此β細(xì)胞功能應(yīng)該是受損比較嚴(yán)重的。

　　綜上：胰島素治療可能是最佳選擇。期待不同的意見。

　　asdfg1983：應(yīng)該說樓上諸位的討論和我的思路有些不太一樣。

　　患者隨機(jī)血糖16.7，這個完全符合用泵的條件，如此的高血糖，當(dāng)然應(yīng)該用泵較早的控制下來。

　　樓主的OGTT，胰島素正常范圍偏低，那么推測5到6，不超過10，那么2H的時候3倍可能低于20，最高不超過30，應(yīng)該判為胰島β細(xì)胞功能衰竭，此時患者血糖是可能比較脆，尤其65歲患者，可能飲食量較少。

　　不過這里有點問題，如果患者胰島細(xì)胞已經(jīng)不行了，那樓主推測低血糖是達(dá)美康的原因可能就靠不住了。

　　這樣的病人我想可能自己親自問才能得到一些想知道的事情，現(xiàn)在已經(jīng)不可能了，我比較傾向低血糖的原因在于飲食的質(zhì)量，和患者對胰島素敏感程度有關(guān)。從我個人的經(jīng)驗，16.7的血糖給5U胰島素有點多，我這個血糖一般不著急。

　　當(dāng)然，2型DM由胰島素抵抗走向胰島素相對不足，這個說的偏歐美人士，我國的患者胰島素抵抗的水平真是趕不上歐美的。

　　對于30年的老病人，胰島細(xì)胞功能衰竭應(yīng)該是很好理解的，用胰島素是唯一的選擇了。也許有人會想到光用拜糖平行不行，樓主有興趣就拿患者試驗下吧。其他的藥應(yīng)該沒有爭議。

　　hqfan_2004：基礎(chǔ)胰島素是2.9，最高峰值是8.5，在120min出現(xiàn)，180min的胰島素是8.2.

　　樓上的你提到的一點很值得深思：如果患者胰島細(xì)胞已經(jīng)不行了，那樓主推測低血糖是達(dá)美康的原因可能就靠不住了。

　　這個確實需要重新考慮原因所在了。但是樓上你說的飲食的質(zhì)量，患者住院期間吃的是糖尿病飲食啊，且很規(guī)律。

　　這個患者本打算用來得時加拜堂平，患者自己要求打三針，不愿意打針加吃藥。

　　另外樓上提到，從我個人的經(jīng)驗，16.7的血糖給5U胰島素有點多，我這個血糖一般不著急。5u多嗎?你為什么會認(rèn)為多呢?我覺得不多啊，不知道各位怎么看。

　　naixinyu：樓主能不能把OGTT、IRT試驗數(shù)據(jù)貼出來?是否是規(guī)范操作?

　　wxs5132006：“HbA1C 8.3%。如果測定準(zhǔn)確，說明平均血糖水平在10-11左右。”弱問下糖化血紅蛋白與過去8-12周平均血紅蛋白水平的關(guān)系是什么?

　　dzb196969：請自己看看ADA的歷年(比方說今年)的糖尿病指南，里面有如何根據(jù)糖化來推斷平均血糖水平的簡單方法。謝謝合作!

　　wxs5132006：謝謝了，已了解了。

　　新船長：學(xué)習(xí)了，謝謝各位精彩的分析。

　　hqfan_2004：患者目前治療方案：銳30三餐前5、4、3，血糖控制比較理想。30年病程，預(yù)混胰島素用量如此至少，是我碰到第一例。很顯然，患者發(fā)病過程和UKPDS的前瞻性研究結(jié)果并不是完全一致的，不一致的地方：

　　UKPDS結(jié)果中認(rèn)為：T2DM是β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭、胰島素抵抗始終伴隨。對于這個患者，可能β細(xì)胞功能障礙是存在的，但目前來看胰島素抵抗似乎已經(jīng)消失了。否則這么少的胰島素為什么能控制三餐血糖呢。

　　另外一方面，從OGTT結(jié)果來看，患者基礎(chǔ)胰島素分泌不足，糖水刺激后峰值不高，總體呈現(xiàn)低平趨勢，也就說明患者β細(xì)胞功能不僅僅早相分泌反應(yīng)受損，晚期相分泌也是受損的，也就是說患者儲備功能已經(jīng)很差了，基本上無法代償了。還是符合糖尿病進(jìn)程的。值得一提的是，在β細(xì)胞功能如此之差的情況下，患者長期吃達(dá)美康，血糖似乎也不是非常high，自訴早餐前7.0mmol/l左右，我想可能有如下原因：

　　1.患者自欺欺人，從來不測定餐后血糖，即使早餐前血糖，也只是拿測定最低的一次告訴管床醫(yī)生。而實際血糖可能都在10mmol/l，因為患者HbA1C為8.3%

　　2.患者并不存在胰島素抵抗，因此，在達(dá)美康的促泌作用下，盡管胰島素量少，但胰島素敏感性尚可，故血糖還湊乎。

　　很有意思的病例，期待不同意見，

　　版主可以考慮加分了^_^

　　dmjia：對于確診30年的糖尿病患者， 評價胰島功能一定要做OGTT嗎，疑惑中。期待令解!

　　dzb196969：銳30三餐前5、4、3，血糖控制比較理想。如果早餐前的銳30只需要5單位，那么中餐前的4單位，就有可能會引起晚餐前的饑餓感哦!請在使用一周后測量三餐前后及晚上10點的血糖，以確認(rèn)患者血糖的確“控制比較理想”。經(jīng)驗之談，供參考。

　　hqfan_2004：謝謝回復(fù)。確如樓上所說的，患者撤泵后，按照5、4、3三餐前的銳30，血糖控制平穩(wěn)，但是兩天后，患者出現(xiàn)血糖偏低3.7mmol/l左右。為什么?

　　dzb196969：很多患者一天中最高的血糖是早餐后血糖，因為8點左右身體的糖皮質(zhì)激素分泌會達(dá)高峰;此時如有進(jìn)食，特別是早上很多人喜歡喝點牛奶、稀飯、或者是吃面條之類湯湯水水的食物，更容易出現(xiàn)高的早餐后高血糖。只所以推薦的銳30一天早晚各注射一次，是因為銳30作用時間長的部分占70%，快速部分30%，注射后馬上起效，1小時達(dá)高峰，作用持續(xù)4-6小時左右。

　　早上5單位里面短效的只有1.5單位，而可以控制好該點的血糖，那么剩下的作用時間長的3.5單位的作用會持續(xù)到影響中餐的血糖;而中餐給4單位，里面短效的只有1.2單位，并且也可以控制好該點的血糖;那么，早餐前給的剩下的作用時間長的3.5單位的持續(xù)作用、再加上中餐前給的剩下的作用時間長的2.8單位的持續(xù)作用、再加上之前上泵治療殘余的胰島素作用尚在，疊加的效果就是晚餐前的血糖會偏低。

　　患者的日需要量在20單位以內(nèi)，建議改口服藥物治療，但有其他合并癥或者有胰島素使用指征的例外。

　　hqfan_2004：患者基礎(chǔ)胰島素低只有2.幾，OGTT最高值出現(xiàn)在60、120min為8.幾;峰值不明顯;結(jié)合患者病程30年，所以予胰島素治療。既往達(dá)美康。5片血糖控制不佳。

　　maozedongdong：我認(rèn)為患者入院后的兩次低血糖都是醫(yī)源性的。首先在使用胰島素泵前應(yīng)有一個藥物的洗脫期，特別是中長效的磺脲類應(yīng)停用24小時;2 從 入院時該病人的 血糖監(jiān)測來看空腹血糖并不太高且體重較輕又從未使用過胰島素，在選擇胰島素劑量時總量應(yīng)偏小;3不知你在病人晚餐后1小時佩戴胰島素泵時 再次追加胰島素的目的是什么(補(bǔ)充大劑量還是效正大劑量)，如患者不加餐一般餐后是不追加胰島素的;4 諾和銳30一般每日兩次就可以了，若打3 次 可以選擇 諾和銳，否則易一起低血糖.

　　hqfan_2004：to maozedongdong：追加是因為當(dāng)時血糖16.7mmol/l。太高了

　　forestar：有同樣的疑慮?還有就是這個病人是否靜脈用水，是否是糖水加胰島素?

　　hqfan_2004：為什么不可以做OGTT呢?

　　馬耳山：依我看這病人不需要住院。

　　一老生：說說看法，如愿意請耐心看完，不知道大家怎么看待糖尿病?

　　1型糖尿病就不說了，其實，2型糖尿病實際上是一大類疾病，搞清楚的就提溜出去成一個單獨(dú)的疾病而已，比如。。。。。

　　而目前所常說的2型糖尿病中至少包括以下兩種情況或主要致病因素：

　　胰島B細(xì)胞功能減退及胰島素抵抗。

　　舉兩個典型的例子：

　　上世紀(jì)70、80年代的老年2型糖尿病以及目前相對年輕的肥胖胰島素抵抗為主的2型糖尿病，就是這兩種情況的典型代表。

　　為什么提這個問題，是因為涉及病因及預(yù)后最主要的因素，也希望大家能多考慮這些問題，有助于對糖尿病的理解。

　　實際上人體的很多器官是隨著年齡的增長，而逐漸功能減退的，只不過大多數(shù)人到死以后還沒有失代償罷了，這是上世紀(jì)70、80年代的老年2型糖尿病的特點，假使人都能活到300歲，可能個個都有糖尿病。

　　而有些人可能年紀(jì)輕輕就已經(jīng)胰島細(xì)胞功能減退到失代償而已，主要變現(xiàn)為胰島素缺乏，甚至明顯缺乏，但是不是胰島素缺失，而且胰島素抵抗并不明顯，并且往往不脆。

　　(順便說一些1型糖尿病為什么脆，不知大家怎么考慮的?其實除了胰島B細(xì)胞進(jìn)行性破壞外，還有其他很重要的因素，比如說，α細(xì)胞損害、腎上腺皮質(zhì)損害(都是和自身免疫相關(guān)的)，這也就是為什么1型糖尿病一般4、5年進(jìn)展到脆性糖尿病的原因)。

　　實際上這樣的病人并不鮮見，大家可以注意觀察。而且這也是為什么現(xiàn)在不再像過去那樣，一定要把糖尿病分型分得那么清楚，以及胰島素應(yīng)用指征放寬的原因之一。

　　樓主提到的這個病例不過胰島早衰了而已，當(dāng)然，這其中的病理及分子生物學(xué)基礎(chǔ)......，醫(yī)學(xué)有太多未知了啊!

　　糖尿病治療嘛，主要考慮胰島細(xì)胞保護(hù)及防治血糖并發(fā)癥、防治胰島素抵抗并發(fā)癥，其次考慮治療順應(yīng)性問題，老生常談了。涉及到這個病人，其實年輕時更應(yīng)該應(yīng)用胰島素控制血糖，現(xiàn)在老了，胰島素應(yīng)用指征沒有年輕時那么強(qiáng)烈了，現(xiàn)在可以繼續(xù)胰島素治療，將來如果能用口服藥，還可以接著用，選一個方便的就行，這個方面倒不用太費(fèi)思量。

　　代謝病涉及衰老啊，如果都搞清楚了，也許大家都能長壽啦。

　　hqfan_2004：神奇阿。該患者出院后打諾和銳30三針，5-4-3，隨訪兩個月，血糖控制比較好，空腹6左右，餐后8。誰能解釋一下為什么三十年病程，血糖能控制這么好呢

　　lifengmin1236907：我覺得該病人的現(xiàn)象并不像筆者所說的奇怪。這樣分析一下：入院后出現(xiàn)高血糖是在停用口服藥的情況下出現(xiàn)的，而且病人入院后的運(yùn)動量比平時也是減少的，所以高血糖時的血糖值要比平時高;這是一位老年病人，餐后1小時血糖16.7mmol/l，追加5u胰島素，兩自然是大了點，再加之老年人的升糖激素水平及分泌速度都是有所下降的，且肝腎功能也是下降的，肝糖原的儲備不足，發(fā)生低血糖的原因就能理解了吧。還有一點，該病人65歲，BMI23kg/m2，Hba1c8.3%,FBG8mmol/l,我覺得完全可以不用胰島素泵治療，調(diào)整一下口服藥足以把血糖控制在一個理想的水平。謝謝!

　　lifengmin1236907：該病人可以停用胰島素了，年齡較大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險很高，一旦發(fā)生低血糖，容易誘發(fā)心腦血管事件，得不償失。