醫(yī)師實(shí)踐技能第二站題型特點(diǎn)與答題技巧談

　　據(jù)往年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試及格線分析，分?jǐn)?shù)線一般在50-60分之間，當(dāng)然每年的變化都不大。醫(yī)師實(shí)踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及CT等。

　　在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易，第一站很容易得到35分，第二站40分，這兩站加起來就可達(dá)到75分，已足夠通過考試，最后一站內(nèi)容雜，分值小，答錯(cuò)了也不用太擔(dān)心，之前我們介紹了實(shí)踐技能第一站題型特點(diǎn)及備考技巧，本節(jié)主要就實(shí)踐技能第二站題型特點(diǎn)和備考技巧詳細(xì)介紹如下：

　　第二站： 體格檢查

　　(一)體格檢查 先提一下各項(xiàng)檢查中應(yīng)注意的一些問題：

　　1.呼吸：檢查時(shí)要注意在患者處于未意識(shí)到的情況下檢查。

　　2.脈搏：注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過半分鐘

　　3.血壓：病人檢測(cè)血壓前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡并在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。檢測(cè)前要注意檢查血壓計(jì)，看是否打開，歸零。

　　4.淺表淋巴結(jié)：

　　(1)注意順序及檢查手法

　　(2)描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等

　　(3)要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移;腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么?頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?

　　5.皮膚檢查：注意色澤、光潔度、彈性、有無淤斑、充血及出血等等。

　　6.甲狀腺/氣管：

　　(1)注意前后手法的區(qū)別

　　(2)檢測(cè)甲狀腺側(cè)葉時(shí)要注意固定

　　(3)考試中可能會(huì)問及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義?氣管移位的原因(回答要注意：①患側(cè)移位見于胸膜疾病;②對(duì)側(cè)移位見于血、氣、液胸。)

　　7.血管檢查：注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn);檢查頸動(dòng)脈時(shí)不能兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，查體后監(jiān)考老師可能會(huì)問及為什么不能。

　　8.胸部：

　　視診：重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律

　　觸診：增加了***觸診，要注意

　　(1)順序

　　(2)***的固定

　　(3)胸大肌檢查和乳頭檢查

　　胸部觸診要注意：

　　(1)用指側(cè)緣

　　(2)震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉。

　　(3)要注意胸廓的擴(kuò)張度。要了解：一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說明什么：一側(cè)語顫增強(qiáng)/減弱說明什么

　　叩診：

　　(1)一定要注意叩診手法

　　(2)注意不同體位手法不同

　　(3)叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界

　　(4)要了解肺移動(dòng)度正常為多少，減少說明什么;叩診呈濁音說明什么。

　　聽診要注意：

　　(1)耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽不清

　　(2)要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支一肺泡呼吸音、干?音、喘鳴音、濕?音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r(shí)會(huì)給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。

　　9.心臟：

　　視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷，心尖搏位：要了解正常心尖搏動(dòng)位置，變化范圍，什么叫異常搏動(dòng)?在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)。

　　叩診：叩診時(shí)可以慢點(diǎn)叩，注意節(jié)奏，手法自己掌握不好時(shí)也要口頭提示考官：“要注意叩診手法”

　　(1)確定鎖骨中線

　　(2)順序要清楚

　　(3)特殊心形的意義要了解

　　聽診：

　　(1)聽診區(qū)的位置和順序

　　(2)心臟雜音，要反復(fù)聽，可能考試時(shí)會(huì)問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)

　　(3)舒張期/收縮期雜音的意義

　　(4)奔馬律的意義

　　10.腹部

　　視診：

　　(1)注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別

　　(2)看腹壁靜脈(上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn))

　　(3)腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說明什么?炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

　　聽診：移動(dòng)性濁音出現(xiàn)說明什么?

　　叩診：脊肋角叩擊痛說明什么?

　　為什么這里提的是視-聽-扣-觸，而不是平常的視-觸-扣-聽順序?

　　——因?yàn)楦共肯刃杏|診后可能受激惹而影響最后檢查結(jié)果。

　　觸診：

　　重點(diǎn)在肝脾觸診

　　(1)手法

　　(2)要與患者配合好，囑其呼吸

　　(3)了解觸及肝下緣可能是什么問題?(兩個(gè)方面：1.肝大2.肝位置下移)

　　14.神經(jīng)檢查：錐體束征、腦膜刺激癥為重點(diǎn)

　　15.肛門直腸：先試?yán)s肌松緊度，再檢查四壁，觀察手指附著物特征;了解各檢查體位特點(diǎn)，何時(shí)應(yīng)用何體位。

　　(二)操作

　　1.消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除術(shù)的消毒范圍;了解會(huì)陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

　　2.戴手套：一定要掌握

　　3.電除顫：

　　(1)電極位置

　　(2)用濕鹽水紗布包電極

　　(3)注意安全，旁人不要接觸

　　4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期。

　　5.心電圖機(jī)：知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了(電極顏色相對(duì)應(yīng))。

　　6.換藥：不要忘記準(zhǔn)備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)。

　　7.手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分;找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法。

　　8.手術(shù)區(qū)鋪巾法：拿巾手法、鋪巾順序。

　　9.吸氧：鼻導(dǎo)管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4—5L)。

　　10.吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過l5秒。

　　11.胃管：要知道適應(yīng)癥;胃管插人多深;如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。

　　12.導(dǎo)尿：知道男女尿道長度;消毒不能用普通消毒劑;先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再***尿管;了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管。

　?。ㄈ?shí)戰(zhàn)演練

　　技能操作，首先必須克服緊張心理，除牢固掌握知識(shí)外，更需要提前適應(yīng)考場(chǎng)氣氛，提前了解考題的提問方式。下面，我們結(jié)合一個(gè)例題了解操作考核的方式。

　　如：闌尾炎傷口換藥(總分22分)

　　評(píng)分細(xì)則包括：

　　(1)取、開換藥包正確(4分)

　　(2)戴無菌手套(5分)

　　打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。(3分)

　　(3)傷口處理正確(5分)

　　先用手取下外層敷料(不用鑷子)，再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去

　　(4)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中(3分)

　　(5)整個(gè)換藥過程操作流暢正確(3分)。

　　(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍(2分)

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