臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)

　　腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～60天，一般7～21天。典型病例有三大主癥(發(fā)熱、出血、腎損害)及五期經(jīng)過(guò)(發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期)。

　　1.發(fā)熱期 除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。

　　起病急驟，發(fā)熱常在39～40℃之間，以馳張熱和稽留熱多見(jiàn)，病程為3～7天，亦有達(dá)10天。一般體溫越高、熱程越長(zhǎng)，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重型患者熱退后病情反加重。

　　全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶痛。頭痛、腰痛和眼眶痛一般稱為“三痛”。多數(shù)患者出現(xiàn)胃腸癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，易誤診為急腹癥或痢疾等。部分患者出現(xiàn)昏睡、煩躁或抽搐等神經(jīng)癥狀，多為重型患者。

　　毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、胸部等部位潮紅，重者呈酒醉貌。粘膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、腭、咽部。皮膚出血多見(jiàn)于腋下和胸背部，條點(diǎn)狀或搔抓樣淤點(diǎn)。軟腭可見(jiàn)到針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者可有鼻 出血、咯血、黑便或血尿。病程4～5天可因DIC而出現(xiàn)注射部位的大片淤斑和腔道出血。

　　腎損害主要表現(xiàn)為蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型、腎區(qū)叩痛等。

　　2.低血壓休克期 一般發(fā)生于病程的4～6天，遲者8～10天。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克：本期一般持續(xù)1～3天，重者可達(dá)6日以上。血壓開(kāi)始下降時(shí)四肢尚溫暖，繼續(xù)下降則出現(xiàn)臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及、尿量減少等。全身中毒癥狀及出血現(xiàn)象更加明顯，皮膚黏膜出血點(diǎn)增多，重者可有鼻出血、消化道或其它部位出血。腦供血不足出現(xiàn)煩躁、譫妄。少數(shù)頑固性休克可出現(xiàn)發(fā)紺、DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性腎功衰竭。

　　3.少尿期 繼低血壓休克期而出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)人此 期。一般發(fā)生在病程的5～8天，持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者可10余日，一般為2～5天。表現(xiàn)為少年、無(wú)尿，尿色加深，呈現(xiàn)深褐色或紅黃色，甚至血色，部分患者尿中出現(xiàn)絮狀物、膜狀物。主要表現(xiàn)為尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂?？筛哐萘烤C合征(頭痛頭昏、血壓升高、脈壓增大、頸靜脈怒張、煩躁不安，全身水腫)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、充血性心衰。尿毒癥表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頑固性呃逆，重者可有嘔血、便血、尿血、頭暈、嗜睡甚至昏迷。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快或庫(kù)斯毛深大呼吸。電解質(zhì)紊亂以高鉀、低鈉、低鈣為常見(jiàn);高鉀表現(xiàn)為嗜睡、肌張力下降、反應(yīng)遲鈍、心律失常等;低鈉表現(xiàn)為乏力、厭食、表情淡漠，可導(dǎo)致腦水腫。低鈣使呃逆進(jìn)一步加重。

　　4.多尿期 一般出現(xiàn)在病程的10～15天，由于循環(huán)血量增加，GFR改善，但腎小管重吸收功能尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致尿量顯著增多。多尿早期氮質(zhì)血癥等可繼續(xù)存在，甚至加重，隨尿量明顯增多，少尿期各種癥狀隨之好轉(zhuǎn)。由于尿液大量排出，可出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，若未能及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)或因繼發(fā)感染、出血等，可再次發(fā)生休克和急性腎衰。本期持續(xù)7～14天。

　　5.恢復(fù)期 多尿期后，一般在病程3～4周后，尿量逐漸恢復(fù)為2000ml以下，癥狀、體征基本消失，一般尚需1～3個(gè)月才能完全恢復(fù)。重癥患者可達(dá)數(shù)月。

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