2008年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學一復習資料(18)

心臟雜音
    心臟雜音是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音，它的特點是持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，它對某些心臟病的診斷有重要意義。
一、原因
    心臟雜音可見于多種產(chǎn)生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心臟病，如瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、心室流出道梗阻、大血管狹窄或擴張、室間隔缺損、動脈導管未閉等，但正常人中亦可出現(xiàn)功能性雜音，因此不能單憑雜音判定有無心臟病。
二、產(chǎn)生機制
    血流速度加快、瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全、血管腔異常擴大和狹窄、心腔內(nèi)出現(xiàn)漂浮物以及血液粘稠度降低，則血流由層流為湍流，進而形成旋渦，撞擊心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之產(chǎn)生振動，在相應部位可聽到聲音即雜音。
三、聽診要點★★
(一)最響部位：雜音的最響部位與病變部位、血流方向和介質(zhì)有關(guān)。
心尖部最響，提示二尖瓣病變；
主動脈瓣區(qū)最響，提示主動脈瓣病變；
肺動脈瓣區(qū)最響，提示肺動脈瓣病變；
胸骨下端最響，提示三尖瓣病變。
胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，應想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機器樣粗糙雜音，應想到動脈導管未閉。
(二)時期：按心動周期的變化，一般分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。收縮期和舒張期均出現(xiàn)雜音時，稱為雙期雜音，注意與連續(xù)性雜音區(qū)別。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時間長短，進一步分為早期、中期、晚期和全期雜音
在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄；
二尖瓣狹窄的雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期；
二尖瓣關(guān)閉不全的雜音：占據(jù)整個收縮期甚至可遮蓋第一心音；
主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄的雜音：常為收縮中期雜音。
主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音：舒張早期出現(xiàn)；
一般認為，舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種，應注意區(qū)別。
(三)性質(zhì)：雜音的性質(zhì)是指音色和音調(diào)的不同。臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)等。此外，還可按音調(diào)高低進一步分為柔和、粗糙兩種。
功能性雜音常較柔和，常見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)，一般呈吹風樣，高調(diào)柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙，多呈不同性質(zhì)；
心尖區(qū)典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音：二尖瓣關(guān)閉不全；
心尖區(qū)低調(diào)舒張期隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄；
主動脈瓣區(qū)嘆氣樣雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全；
機器轉(zhuǎn)動樣粗糙雙期雜音：動脈導管未閉；
高調(diào)、具有音樂性質(zhì)的樂音樣雜音：多由瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等；
特殊的收縮期樂性雜音鳥鳴聲：調(diào)高而尖，似某種鳥鳴，如鷗鳴，見于風濕性心臟瓣膜病。

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