01年醫(yī)師實踐技能（臨床類）病例分析（二）

　編號：011

　　病例摘要：男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp

　　160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕?音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7′109/L,

　　尿蛋白（±），比重1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2分

　　2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組） 1分

　　3.肺部感染 1分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟?。?/P>

　　高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反

　　流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率 2分

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）

　　二十余年血壓高（170/100mmHg）；

　　現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級 1分

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕?音 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.冠心病 2分

　　2.擴張性心肌病 2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.心電圖、超聲心動圖 1分

　　2.X線胸片，必要時胸部CT 1分

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分

　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 1分

　　3.對癥治療：控制感染等 1分

　　編號：012

　　病例摘要：男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14′109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp

　　80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8′0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化驗：血Hb112g/L,

　　WBC29.6′109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150′109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數(shù)5760′106/L,白細胞數(shù)360′106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L,

　　蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L.時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 1分

　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+） 1分

　　3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高 2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腦膜炎 2分

　　2.結(jié)核性腦膜炎 1分

　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

　　4.Mollaret腦膜炎 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分

　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

　　3.X線胸片 1分

　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分

　　2.糖皮質(zhì)激素 1分

　　3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 1分

　　編號：013

　　病例摘要：女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次

　　一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3′109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,

　　5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

　　查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-）,布氏征（-），雙巴氏征（+）.

　　化驗：血Hb109g/L,WBC23.4′109/L,

　　中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110′109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍，RBC3-8/高倍

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　中毒型細菌性痢疾（混合型） 4分

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 1分

　　2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)） 2分

　　3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性壞死性腸炎 2分

　　2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分

　　3.高熱驚厥 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2分

　　2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素 1分

　　2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 0.5分

　　3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分

　　4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 0.5分

　　5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分

　　編號：014

　　病例摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3

　　天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

　　查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1′1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

　　化驗：血Hb110g/L,WBC8.6′109/L,plt250′109/L,大便常規(guī)偶見WBC.

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分

　　2.重度等張性脫水 1分

　　3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分

　　4.佝僂病活動期 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花

　　湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點 1.5分

　　2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 1分

　　3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分

　　4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1′1cm，肋串珠（+）,病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.生理性腹瀉 2分

　　2.細菌性痢疾 1分

　　3.壞死性腸炎 1分

　　4.腸套疊 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2分

　　2.大便找病原體（必要時） 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對癥治療 1分

　　2.液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 1.5分

　　3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分

　　編號：015

　　病例摘要：男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃,P186次/分，R

　　70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕?音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

　　化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，

　　分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷支氣管肺炎：心力衰竭 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) 1分

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+）,三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕?音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大,雙下肢水腫 2分

　　3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性肺炎 2分

　　2.葡萄球菌肺炎 2分

　　3.支原體肺炎 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體） 1分

　　2.血氣分析、X線胸片 1分

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì) 1分

　　4.心電圖、超聲心動圖 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素 1分

　　2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑 1分

　　3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分

　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 0.5分

　　編號：016

　　病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

　　化驗：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,

　　尿蛋白（++），紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L,

　　肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3

　　0.48g/L，抗ASO：800IU/L.時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.急性腎小球腎炎 2分

　　2.急性腎功能不全 2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（++），尿紅細胞增多，血補體（C3）減低，ASO高 3分

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腎炎 1分

　　2.膜增殖性腎炎 1分

　　3.急進性腎炎 1分

　　4.IgA腎病 1分

　　5.腎前性腎功能不全 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.血氣、血電解質(zhì) 2分

　　2.B超 1分

　　3.X線胸片 0.5分

　　4.必要時腎活檢 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染 1分

　　2.利尿 1分

　　3.降壓 1分

　　4.嚴格液體管理，限制水量 1分

　　編號：017

　　病例摘要：女性，35歲，昏迷1小時

　　患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　急性有機磷農(nóng)藥中毒 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分

　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕?音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn). 2分

　　3.無其他引起昏迷的疾病史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

　　3.腦血管病 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.血膽堿酯酶活力測定 2分

　　2.血氣分析 1分

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 1分

　　2.特效解毒劑

　　膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等

　　抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 1分

　　3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等 1分

　　編號：018

　　病例摘要：男性，65歲，昏迷半小時

　　半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

　　查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

　　化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)（-），ALT38IU/L,TP68g/L，Alb38g/L,TBIL18mmol/L,DBIL4mmol/L,Scr98mmol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。?）診斷

　　1.急性一氧化碳中毒 3分

　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 1分

　?。?）診斷依據(jù)

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù) 3分

　　2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù) 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.腦血管病 2分

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

　　3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2分

　　2.血氣分析 1分

　　3.腦CT 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分

　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分

　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 0.5分

　　4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 0.5分

　　編號：019

　　病例摘要：女性，60歲，上腹痛2天2

　　天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

　　查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

　　化驗：血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L.

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　急性重癥胰腺炎 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分

　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 1分

　　3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 1分

　　4.既往有膽結(jié)石史 0.5分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.潰瘍病急性穿孔 2分

　　2.急性腸梗阻 1分

　　3.急性胃炎 1分

　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.腹部B超和CT掃描 1分

　　2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定 1分

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分

　　4.血氣分析、血清正鐵白蛋白 0.5分

　　5.肝腎功能 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素 1分

　　2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯） 0.5分

　　3.抗生素 0.5分

　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分

　　5.必要時手術(shù)治療 0.5分

　　編號：020

　　病例摘要：男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

　　10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。

　　既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

　　查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

　　化驗：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強陽性。

　　時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.胃潰瘍，合并出血 3分

　　2.失血性貧血，休克早期 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分

　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 1分

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分

　　4.Hb82g/L（<120g/L） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.胃癌 2分

　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分

　　3.出血性胃炎 1分

　　三、進一步檢查（4分）

　　1.急診胃鏡 2分

　　2.X線鋇餐檢查（出血停止后） 2分

　　3.肝腎功能 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.對癥治療 1分

　　2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分

　　3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分