01年醫(yī)師實(shí)踐技能（臨床類）病例分析(一)

編號：001

　　病例摘要：患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。

　　1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

　　查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp

　　120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。

　　化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0′1012/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC

　　30%，WBC6.5′109/L，分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt

　　260′109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，尿蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵50mg/dl。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：

　　1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致 3分

　　2.月經(jīng)過多原因待查 2分

　?。?）診斷依據(jù)：

　　1.月經(jīng)過多 1分

　　2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血 1分

　　3.血清鐵低 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.慢性病貧血 2分

　　2.海洋性貧血 1.5分

　　3.鐵幼粒細(xì)胞貧血 1.5分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.骨髓檢查+鐵染色 1.5分

　　2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 1.5分

　　3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.去除病因：治療婦科病 1.5分

　　2.補(bǔ)充鐵劑 1.5分

　　編號：002

　　病例摘要：男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

　　患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、

　　食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp

　　120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-）,心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb126g/L，WBC5.2′109/L，N65%，L30%，M5%，plt

　　200′109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。?）診斷

　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分

　　（2）診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 2分

　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 1分

　　3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分

　　2.溶血性黃疸 1.5分

　　3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.肝功能（包括血膽紅素） 2分

　　2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 1分

　　3.腹部B超 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 1分

　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等 1分

　　3.護(hù)肝藥物 0.5分

　　4.中醫(yī)藥 0.5分

　　編號：003

　　病例摘要：男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

　　患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

　　檢體：T37.2℃，P86次/分，R20次/分，Bp

　　120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb129g/L，WBC11.4′109/L，N78%，L22%，plt210′109/L,

　　大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（1）診斷

　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大 4分

　?。?）診斷依據(jù)

　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù) 1分

　　2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn) 1分

　　3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈 1分

　　4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.阿米巴痢疾 2分

　　2.潰瘍性結(jié)腸炎 1.5分

　　3.直腸結(jié)腸癌 1.5分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

　　2.肛門指診 1分

　　3.纖維腸鏡檢查 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸 2分

　　2.對癥治療 1分

　　編號：004

　　病例摘要：男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

　　患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

　　查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp

　　120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，兩肺叩清，無?音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

　　化驗(yàn)：血Hb124g/L，WBC14.4′109/L，N84%，L16%，plt

　　210′109/L，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人） 1分

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征 2分

　　3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 2分

　　2.結(jié)核性腦膜炎 2分

　　3.病毒性腦膜炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（ 4分）

　　1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片） 1分

　　2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片 1分

　　3.胸片除外肺炎和結(jié)核 1分

　　四、治療原則（ 3分）

　　1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌

　　藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分

　　2.對癥治療：（1）甘露醇降顱壓（2）物理降溫或用退熱藥 1分

　　編號：005

　　病例摘要：女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

　　查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕?音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5′109/L，N53%，L47%，plt210′109/L，ESR

　　35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？） 3分

　　2.糖尿病2型 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月

　　來加重伴咯血，血沉快 2分

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分

　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++） 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.支氣管擴(kuò)張 2分

　　2.肺膿腫 2分

　　3.肺癌 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.X線胸片 1分

　　2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 2分

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分

　　2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素 1分

　　編號：006

　　病例摘要：男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

　　患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

　　查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp

　　120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。?）診斷

　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

　　2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失 2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.腫瘤性胸腔積液 2分

　　2.心力衰竭致胸腔積液 1分

　　3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分

　　4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.胸片 1分

　　2.胸部B超胸水定位 1分

　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1分

　　4.PPD或血清結(jié)核抗體測定 0.5分

　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分

　　編號：007

　　病例摘要：男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。

　　體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性?音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb130g/L,WBC11.7′109/L,

　　分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210′109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分

　　2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性?音 2分

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分

　　2.急性肺膿腫 1分

　　3.肺癌 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.X線胸片 2分

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染：抗生素 2分

　　2.對癥治療 1分

　　編號：008

　　病例摘要：男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

　　患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷冠心病

　　急性前壁心肌梗死 2分

　　室性期前收縮 1分心界不大 0.5分心功能Ⅰ級 0.5分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素） 1分

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分

　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.夾層動(dòng)脈瘤 2分

　　2.心絞痛 2分

　　3.急性心包炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化 1分

　　2.化驗(yàn)心肌酶譜 1分

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分

　　4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分

　　5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療 0.5分

　　四、治療原則（3分）

　　1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5分

　　4.有條件和必要時(shí)行介入治療 0.5分

　　編號：009

　　病例摘要：男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

　　4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb134g/L，WBC9.6′109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt

　　250′109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大

　　心律齊急性左心衰竭 2分

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組） 1分

　　3.糖尿病2型 1分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效 1分

　　2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕?音 2分

　　3.高血壓?、笃冢?級、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等

　　冠心病危險(xiǎn)因素 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.心絞痛 2分

　　2.高血壓心臟病 2分

　　3.夾層動(dòng)脈瘤 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心電圖、心肌酶譜 2分

　　2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 1分

　　3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等 0.5分

　　2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 1分

　　3.溶栓和抗凝治療 0.5分

　　4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分

　　5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分

　　編號：010

　　病例摘要：男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

　　一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

　　查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

　　時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能Ⅰ級 2分

　　2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險(xiǎn)組） 2分

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.冠心病

　　典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分

　　2.高血壓?、笃冢?級，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性心肌梗死 2分

　　2.反流性食管炎 1分

　　3.心肌炎、心包炎 1分

　　4.夾層動(dòng)脈瘤 1分

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 1分

　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 1分

　　3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分

　　4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影 1分

　　四、治療原則（3分）

　　1.休息，心電監(jiān)護(hù) 1分

　　2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分

　　3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療 1分