出院記錄的書寫要求-2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能筆記
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出院記錄的書寫要求:
出院記錄是病人住院診治過程的小結,是隨診(或隨訪)時重要的參考資料,由經治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審簽。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上,一式兩份,一份與病歷一起留存歸檔,另一份附在門診病歷上。
出院記錄內容包括:
(1)一般項目:姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。
(2)住院治療經過:入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施(包括手術方式、藥物用量、用法)及療效等。
(3)出院時情況:出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結果、健康恢復程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。
(4)出院時醫(yī)囑:包括休息時間、飲食、治療(藥物劑量、療程及其他)、勞動力鑒定、復診時間及要求等。
(5)記錄日期、記錄者簽名。實習醫(yī)師書寫時須經上級醫(yī)師審簽(交病人保存的一份,上級醫(yī)師簽字用藍筆)。
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