病程記錄書寫要求-2018執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能筆記

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　　(一)病程記錄的完成時(shí)間

　　1.首次病程錄

　　急診危重病人及時(shí)完成，慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成。

　　2.一般病程錄

　　病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間(幾時(shí)幾分);一般病人每1～3天記錄一次;慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次;手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

　　(二)病程記錄內(nèi)容

　　1.首次病程錄

　　首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃(包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等)。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。

　　2.一般病程錄

　　(1)病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

　　(2)及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。

　　(3)治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

　　(4)診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

　　(5)住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。

　　(6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期)。

　　(7)對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，定期(1～2個(gè)月)做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。

　　(三)病程記錄的分工及修改

　　首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。

　　(四)病程記錄書寫注意點(diǎn)

　　(1)病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。

　　(2)記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。

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